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入院记录模板

一、基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

民族：[所属民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]

现住址：[详细居住地址]

职业：[具体职业，如：退休、农民、职员等]

入院日期：[年月日时分]

记录日期：[年月日时分]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及姓名）]，可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠，简述理由]

二、主诉

[患者入院时最主要的症状或体征及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。例如：咳嗽咳痰伴发热X天。]

三、现病史

患者缘于[时间，如：X天前/XX年XX月]无明显诱因/因[明确诱因]出现[主要症状1]，具体表现为[详细描述症状特点：性质、部位、程度、频度、持续时间、加重或缓解因素等]。同时/随后出现[主要症状2]，表现为[同上]。伴有[伴随症状，如：畏寒、发热（体温最高达XX℃）、盗汗、乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、皮疹、关节痛等，详细描述其特点及出现时间]。无[与鉴别诊断相关的重要阴性症状]。

发病以来，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如：血常规、胸片、CT等]示[主要检查结果]，诊断为“[诊断名称]”，予[治疗措施，如：XX药物（剂量、用法）、输液等]治疗后，[症状变化情况，如：症状缓解/无明显缓解/加重]。

为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差/纳差]，睡眠[尚可/欠佳/差]，大小便[如常/异常描述]，近期体重[无明显变化/减轻约X公斤/增加约X公斤]。

四、既往史

平素体健/平素健康状况[良好/一般/较差]。

平素健康状况：[简要概括]

疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/有“高血压病”史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素口服“XX药物”治疗，血压控制[尚可/不佳]。有“糖尿病”史X年，平素口服“XX药物”/胰岛素治疗，血糖控制[尚可/不佳]。[详细记录其他重要疾病史，包括诊断时间、主要治疗及目前状况]。

手术外伤史：否认手术、外伤史。/曾于[时间]因“[疾病名称]”在[医院名称]行[手术名称]术。/曾于[时间]受[外伤性质]伤，具体诊治经过[简述]。

输血史：否认输血史。/曾于[时间]因[原因]输血[量]ml，无不良反应。

过敏史：否认药物及食物过敏史。/对“[过敏原名称]”过敏，表现为[过敏反应]。

预防接种史：按国家规定预防接种。/预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。/有吸烟史X年，每日X支，[已戒X年/未戒]。有饮酒史X年，每日[白酒/啤酒/红酒]约X两/瓶，[已戒X年/未戒]。无冶游史、吸毒史。职业及工作条件[简述，有无粉尘、毒物接触史]。有无重大精神创伤史。

六、婚育史

[年龄]岁结婚，配偶体健/配偶[健康状况，如：患有XX疾病]。育有[子女人数]，子女体健/子女[健康状况]。

月经史：（女性患者）初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，末次月经[年月日]。经量[中等/多/少]，色[暗红/鲜红]，质地[正常/粘稠/稀薄]，有无痛经[有/无]。白带[正常/异常描述]。

七、家族史

父母[健在/已故，已故者注明死因及年龄]。兄弟姐妹[人数]人，均体健/其中X人患有“[疾病名称]”。子女体健。家族中有无类似疾病患者[有/无，注明关系及疾病]。有无遗传病史、传染病史。

八、体格检查

体温：[XX.X]℃脉搏：[XX]次/分呼吸：[XX]次/分血压：[XXX]/[XX]mmHg

一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，自主体位/被动体位/强迫体位，查体合作/不合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。弹性可。巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X.X]mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突、副鼻窦无压痛。口唇[红润/苍白/紫绀]，齿龈无红肿出血，伸舌居中，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽[无充血/充血]，扁桃体[无肿大/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°肿大，有无脓点]。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉[无怒张/怒张]，气管居中，甲状腺[未触及肿大/肿大，描述性质、大小、活动度、有无压痛、结节]。

胸部：胸廓对称，无畸形，[胸式/腹式]呼吸为主，呼吸动度[对称/不对称]。

肺脏：

视诊：双肺呼吸动度[对称