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因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式

精（选16篇）

因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式篇1

申请人：________，性别：—，族，年月日

出生，今年—岁，户口，原住址：,职业

，联系方式；.

被申请人：_________________

单位负责人：地址：

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重

恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗

纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：__________________

年月日

申请人的受托人：__________________

联系方式：__________________

因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书格式篇2

申请人：，性别：—，族，年月日

出生，今年—岁，户口，原住址：，职业

，联系方式：.

被申请人：__________________

单位负责人：地址：

联系方式：__________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

年月日，申请人因交通事故造成

的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：

年月日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申

请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，

由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验,

诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为

第二天也就是年月日，被申清人

给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酎CRE的检验

结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标

为肌酊(CRE)正常参考范围：0-159umol/Lo尿素

氮(BUN)正常参考范围：2.6-8.3mmol/Lo血尿素氮

与肌酢比值(BUN/CRE)正常参考范围：15〜24：

lo很显然，申请人的肌酎值已经很高，在肌酎值高

的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多

天的时间持续使用该药物，直到年月

日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后

就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属