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并发性白内障临床路径

并发性白内障患者入院后，首先需进行全面系统的病史采集，详细询问眼部既往史，包括是否有葡萄膜炎病史（明确类型为前、中间、后或全葡萄膜炎，发作频率如每年发作次数、最近一次发作时间，治疗过程中是否使用过糖皮质激素如泼尼松口服剂量及疗程、免疫抑制剂如甲氨蝶呤或环孢素的用药情况）、青光眼病史（区分原发性或继发性，眼压控制情况如日常眼压波动范围、使用的降眼压药物种类及剂量，是否有滤过手术史及手术时间）、视网膜疾病史（如糖尿病视网膜病变的诊断时间、是否接受过激光光凝或抗VEGF治疗，视网膜脱离的手术史及复位情况，视网膜色素变性的家族史及病程进展）；全身病史需涵盖糖尿病（患病年限、目前血糖控制水平如空腹血糖及餐后2小时血糖，是否有糖尿病肾病、neuropathy等并发症）、高度近视（屈光度及眼轴长度）、外伤史（受伤时间、性质及当时诊治情况）、长期用药史（如长期使用糖皮质激素滴眼液或口服制剂的疗程，氯丙嗪等精神类药物的用药剂量及时间）。

入院体格检查中，视力检查需测定裸眼及矫正的远近视力，对视力极差者（如手动或光感）需记录光定位及色觉。眼压测量采用Goldmann压平眼压计，同时测量角膜中央厚度以校正眼压值，尤其对于长期高眼压或青光眼患者需排除角膜厚度对眼压测量的影响。裂隙灯检查需重点关注眼前节细节：结膜有无充血，区分结膜充血与睫状充血（睫状充血提示可能存在炎症活动）；角膜透明度，观察有无角膜水肿、KP（记录KP的形态为尘状或羊脂状，分布位置及数量，羊脂状KP常提示肉芽肿性葡萄膜炎）；前房深度通过VanHerick法评估周边前房深度，同时观察房水闪辉（Tyndall征）的强度（+~++++）及浮游物数量与性质（如炎症细胞、色素颗粒）；虹膜纹理是否清晰，有无前粘连（记录粘连部位如3点方位、范围如1/4圆周）或后粘连（判断是否为部分性或完全性，是否导致瞳孔变形），瞳孔形态（圆形、椭圆形或不规则形）及对光反射（直接及间接对光反射是否灵敏，散大能力需测试使用复方托吡卡胺后瞳孔能否散大至6mm以上，散大后有无瞳孔阻滞风险如周边虹膜堆积）；晶状体混浊需详细描述部位（前囊、皮质、核、后囊下）、形态（点状、片状、楔形、放射状）及程度（根据LOCSⅢ分级系统评估核硬度、皮质混浊及后囊下混浊等级），例如后囊下混浊伴致密斑点状沉着物多见于慢性葡萄膜炎，核性混浊合并皮质楔形混浊常见于高度近视患者，而青光眼患者可能表现为晶状体皮质不均匀混浊伴虹膜投影；同时注意晶状体位置有无脱位（完全或半脱位）及是否存在晶状体震颤。玻璃体及眼底检查通过裂隙灯前置镜、直接检眼镜、间接检眼镜及眼底照相进行，评估玻璃体有无混浊（程度及部位）、积血，视盘边界是否清晰、杯盘比（垂直及水平径）、颜色（苍白提示视神经萎缩），黄斑区有无水肿（中心凹反光是否消失、视网膜增厚）、出血、渗出、前膜，视网膜血管有无迂曲、扩张、微血管瘤（糖尿病视网膜病变特征）、新生血管，周边视网膜有无变性区（格子样变性、囊样变性）、裂孔等，对于屈光间质混浊无法看清眼底者，需立即行眼部B超检查以排除视网膜脱离、玻璃体积血等严重病变。

辅助检查方面，实验室检查需完善血常规（关注白细胞计数及中性粒细胞比例，排除感染）、尿常规（尿糖、尿蛋白，评估糖尿病控制及肾损害）、粪常规+潜血（排除消化道出血倾向）；凝血功能（PT、APTT、INR，确保手术安全性，INR需控制在1.5以下）；肝肾功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮，评估药物代谢及全身耐受性，长期使用免疫抑制剂者需重点监测肝肾功能）；空腹血糖及糖化血红蛋白（糖化血红蛋白需＜7%以降低术后感染及伤口愈合不良风险）；传染病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体）；对于疑似炎症活动的葡萄膜炎患者，需加查炎症指标如CRP、血沉，自身抗体如抗核抗体谱（ANA、抗dsDNA、抗ENA抗体）、HLA-B27（强直性脊柱炎相关葡萄膜炎）、类风湿因子等，必要时行房水或玻璃体穿刺检查（细胞计数、培养、PCR检测病原体如巨细胞病毒、弓形虫）以明确炎症原因及活动度。影像学检查中，眼部B超需详细评估玻璃体混浊程度、有无玻璃体后脱离、视网膜前膜、视网膜脱离（区分孔源性、牵拉性或渗出性）、脉络膜脱离、晶状体位置（脱位范围）；UBM重点观察眼前节结构：房角开放程度（Schlemm管是否可见）、虹膜粘连范围（与角膜内皮或晶状体前囊的粘连部位及宽度）、睫状体厚度及形态（有无睫状体囊肿、水肿）、周边虹膜形态（是否为高褶虹膜）；OCT检查包括眼前节OCT（评估角膜厚度、前房深度、虹膜粘连细节）及黄斑OCT（测量黄斑中心凹厚度，判断有无黄斑水肿、黄斑前膜、黄斑裂孔）；角膜内皮细胞计数（使用非接触式角膜内皮显微镜，正常值＞2000/mm2，＜1000/mm2时需警惕角膜内皮功能失代偿风险