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脑垂体瘤手术治疗临床指南

引言

脑垂体瘤作为一种常见的颅内良性肿瘤，其治疗策略的选择一直是神经外科、内分泌科及相关学科关注的焦点。随着神经影像学、神经内镜技术、显微外科技术的不断进步以及对垂体瘤生物学行为认识的深化，手术治疗在垂体瘤综合管理中的地位愈发重要，同时其理念与技术也在持续更新。本指南旨在结合当前最新的临床证据与实践经验，为脑垂体瘤的手术治疗提供一套相对系统、规范且具有实操性的参考框架，以指导临床医师优化治疗决策，改善患者预后。

手术治疗的基本原则与目标

垂体瘤手术治疗的核心目标在于：首先，通过安全有效的肿瘤切除，缓解或解除肿瘤对周围组织结构（尤其是视神经、视交叉及下丘脑）的压迫，从而改善或保留神经功能，特别是视觉功能；其次，对于功能性垂体瘤，力求最大限度地切除肿瘤，以控制或缓解因激素过度分泌所引发的一系列临床症状及并发症；再次，尽可能保留正常垂体组织及其内分泌功能，维持患者内分泌代谢的稳态；最后，在保证疗效的前提下，尽可能降低手术相关并发症的发生率，提高患者术后的生活质量。

手术决策的制定需遵循个体化原则，综合考量患者的年龄、全身状况、肿瘤的大小、形态、生长方式（如是否侵袭性生长、是否向鞍上或鞍旁扩展）、肿瘤的病理类型（功能性与非功能性）、激素分泌水平及其对全身各系统的影响，以及患者的治疗意愿和预期。多学科协作（MDT）模式在此过程中扮演着不可或缺的角色，通常需要神经外科、内分泌科、影像科、眼科、病理科等多学科专家共同参与评估，制定最优治疗方案。

手术适应证与禁忌证

手术适应证

手术治疗通常适用于以下情况：

1.有明显占位效应的垂体瘤：肿瘤体积较大，已引起明确的视神经、视交叉受压症状，如视力下降、视野缺损（典型的双颞侧偏盲），或已出现明显的头痛、垂体功能低下等症状，且药物治疗效果不佳或患者不耐受药物治疗者。

2.功能性垂体瘤：

*泌乳素瘤：对于药物（如多巴胺受体激动剂）治疗无效、药物治疗过程中出现严重不良反应、药物治疗依从性差，或肿瘤呈侵袭性生长、伴有明显压迫症状的泌乳素瘤患者，应考虑手术治疗。

*生长激素腺瘤（肢端肥大症）与促肾上腺皮质激素腺瘤（库欣病）：此类功能性腺瘤通常首选手术治疗，以达到激素水平的控制和肿瘤切除的目的。对于库欣病，准确的定位诊断是手术成功的关键。

*其他少见功能性腺瘤：如促甲状腺激素腺瘤等，手术也是主要的治疗选择。

3.无功能性垂体大腺瘤：对于肿瘤进行性增大，或已出现明显占位效应，或无法明确排除恶性可能（如垂体癌或转移癌）的无功能性大腺瘤，手术治疗是重要的干预手段。

4.肿瘤卒中：对于急性垂体瘤卒中，若患者出现严重的神经功能障碍（如急性视力下降、意识障碍）或颅内压增高表现，应考虑急诊或限期手术治疗。

手术禁忌证

绝对禁忌证相对少见，主要包括患者全身状况极差，无法耐受手术麻醉；或存在严重的凝血功能障碍，且短期内难以纠正者。

相对禁忌证则需要审慎评估，例如：肿瘤广泛侵袭海绵窦，包绕重要血管神经结构，手术风险极大且难以达到有效切除；患者合并严重的基础疾病，手术可能导致病情恶化；对于某些微小的、无功能且无占位效应的垂体瘤，若患者无任何症状，可考虑长期随访观察，暂不手术。

手术方式的选择与技术要点

经蝶窦入路

经蝶窦入路因其创伤小、视野清晰、术后恢复快等优势，已成为目前绝大多数垂体瘤，尤其是微腺瘤和大多数大腺瘤手术治疗的首选方式。其主要包括显微镜下经蝶窦入路和神经内镜下经蝶窦入路。

显微镜下经蝶窦入路：作为传统的经典术式，技术成熟，学习曲线相对平缓，对于一些暴露相对简单的肿瘤仍具有其应用价值。手术通常借助显微镜的放大照明，通过鼻腔、蝶窦到达鞍底，打开鞍底骨质及硬脑膜后切除肿瘤。

神经内镜下经蝶窦入路：近年来，神经内镜技术因其提供的广角、近距离、高清视野，能够更好地显露鞍内、鞍上及鞍旁结构，尤其是对于侵袭性肿瘤或存在复杂解剖变异的病例，有助于提高肿瘤全切率，减少对正常垂体组织的损伤，并降低术后并发症的发生率。内镜可提供抵近观察，对于鞍上池、鞍旁间隙的显露具有独特优势。该技术要求术者具备良好的内镜操作技巧和空间定位能力。目前，单纯内镜或内镜辅助下的经蝶窦手术已在国内外多家中心成为主流。

技术要点：无论显微镜还是内镜，经蝶窦手术的核心在于精准的解剖定位。术前需仔细研读影像学资料，明确蝶窦气化类型、鞍底位置、肿瘤大小、形态、质地及其与周围结构的关系。术中需注意保护颈内动脉、视神经、视交叉等重要结构，避免损伤。对于鞍上扩展的肿瘤，可采用适当的技术（如释放脑脊液降低颅内压、使用取瘤钳轻柔牵拉等）辅助切除，但需警惕过度牵拉导致的下丘脑损伤或脑脊液漏。对于质地坚韧、血供丰富的肿瘤，应耐心分块切除，注意止血。

开颅手术入路

对于少数巨大垂体瘤向鞍上广泛生长，突破鞍隔，呈“雪人征”或“葫芦