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病历复制授权委托书

1.委托人信息

委托人姓名：

身份证号：

联系方式：

2.受托人信息

受托人姓名：

身份证号：

联系方式：

3.委托内容

本人因某种原因需要复制本人的病历资料，现特此授权委托人代表本人到指定医院、指定科室复制病历资料，并将复制的结果交由本人保管。特此委托。

4.授权期限

此授权委托书有效期为三个月，请在有效期内完成指定任务。

5.其他事项

受托人需严格保守本人病历资料的隐私，不得泄露或提供给他人。

如因受托人过失等情况所造成的责任，由受托人承担。

受托人在履行任务过程中遇到问题，应及时与委托人联系沟通。

6.声明

本人在完全理解上述内容后，自愿签署此授权委托书，并承担由此带来的一切后果和责任。

7.签署

委托人（签名）：

日期：

受托人（签名）：

日期：