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癌性骨痛诊疗指南

癌性骨痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，主要由肿瘤骨转移或原发骨肿瘤直接侵犯骨骼、周围组织及神经结构引起。其病理机制复杂，常表现为持续性钝痛基础上的爆发痛，可伴随功能障碍、心理困扰及生活质量下降。规范诊疗需结合病理生理学机制、多维度评估及个体化干预策略，以下从核心环节展开阐述。

一、病理机制与疼痛特征

癌性骨痛的发生涉及肿瘤细胞、骨微环境及神经通路的相互作用，主要分为三类机制：

1.骨破坏相关疼痛：肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）、前列腺素（PGE2）等因子，激活破骨细胞表面RANK受体（核因子κB受体活化因子），通过RANKL/RANK信号通路促进破骨细胞分化与活化，导致骨吸收增强、骨基质破坏。骨内压升高刺激骨膜及周围神经末梢（如Aδ和C纤维），产生深部钝痛，活动或负重时加重。

2.炎症相关疼痛：肿瘤微环境中巨噬细胞、成纤维细胞及肿瘤细胞释放肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-6）等促炎因子，激活脊髓背角神经元NMDA受体，降低痛觉阈值，引发痛觉过敏和触诱发痛。

3.神经病理性疼痛：肿瘤直接浸润或骨破坏碎片压迫神经（如神经根、周围神经），或放化疗导致神经损伤，引起神经传导异常，表现为烧灼样、电击样或刺痛，可伴感觉异常（如麻木、蚁行感）。

临床疼痛特征多为混合性，约50%患者同时存在伤害性疼痛与神经病理性疼痛成分。疼痛程度与骨转移负荷、部位相关，脊柱转移因邻近脊髓或神经根，易出现放射性痛；长骨转移（如股骨、肱骨）因承重需求，活动痛更显著；骨盆转移常表现为深部持续性钝痛。

二、多维度评估体系

准确评估是制定个体化方案的基础，需涵盖疼痛性质、强度、影响因素及全身状态。

（一）疼痛评估

-强度与性质：采用数字评分法（NRS，0-10分）量化疼痛强度，其中≥4分为中重度疼痛，需积极干预。结合疼痛DETECT问卷或DN4量表（神经病理性疼痛4项检查）区分伤害性与神经病理性成分：若评分≥4分，提示神经病理性疼痛可能，需调整药物选择（如加用抗惊厥药）。

-时间模式：记录静息痛、活动痛、夜间痛及爆发痛频率（如每日≥3次需调整阿片类药物剂量或加用即释剂型）。

-影响因素：询问疼痛与体位（如脊柱转移患者平卧时缓解）、活动（如长骨转移患者行走时加重）的关系，识别潜在骨折风险（如负重骨疼痛伴局部肿胀、活动受限）。

（二）并发症筛查

-骨相关事件（SREs）风险：通过Mirels评分评估病理性骨折风险（评分≥9分提示高风险，需骨科干预）；监测血清钙（高钙血症发生率约10%-20%，表现为恶心、乏力、意识改变）。

-脊髓压迫（SCC）预警：脊柱转移患者若出现下肢无力、大小便失禁、鞍区麻木（“红旗征”），需24小时内完成MRI检查，紧急放疗或手术。

-心理状态：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估焦虑（≥8分）或抑郁（≥8分），疼痛与负性情绪互为加重因素，需同步干预。

（三）功能与生活质量

使用EORTCQLQ-BM22量表评估骨转移特异性生活质量（如行走能力、日常活动、睡眠干扰），结合KPS评分（卡氏功能状态）判断整体功能状态，为治疗目标（如镇痛为主或兼顾功能恢复）提供依据。

三、个体化治疗策略

治疗需遵循“三阶梯”镇痛原则，同时针对骨破坏、神经损伤及炎症进行靶向干预，强调多模式、多学科协作。

（一）药物治疗

1.阿片类药物：中重度疼痛的核心用药，首选口服缓释剂型（如硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片）。初始剂量需个体化：未使用过阿片类药物者，起始剂量5-10mgq12h（吗啡当量）；已用阿片类药物者，根据前24小时总剂量转换（注意等效剂量换算，如羟考酮与吗啡等效比为1:1.5-2）。滴定期间密切监测疼痛缓解（目标NRS≤3分）及副作用（便秘、恶心、嗜睡）：便秘需预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇、乳果糖）；恶心可短期联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）；嗜睡若影响生活，可尝试减少剂量或换用其他阿片类药物（如芬太尼透皮贴剂，适用于口服困难者）。爆发痛处理：即释阿片剂量为每日总剂量的10%-20%，若每日爆发痛≥3次，需增加缓释剂剂量10%-25%。

2.非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚：用于轻中度疼痛或联合阿片类增强镇痛（如骨破坏相关疼痛）。优选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以减少胃肠道风险，注意肾功能（肌酐清除率＜30ml/min禁用）及心血管风险（冠心病患者避免长期使用）。对乙酰氨基酚每日剂量≤4g（肝病患者≤2g），可作为NSAIDs禁忌时的替代。

3.骨改良药物（BMDs）：双膦酸盐（如唑来膦酸）和地诺单抗（RANKL抑制剂）通过抑制破骨细胞活性减少骨破坏，降低SREs风险（如