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临床外科出血评估方法指南

引言

在临床外科实践中，出血是一种常见且可能危及生命的并发症。无论是手术过程中还是术后恢复阶段，对出血情况的准确、及时评估都直接关系到患者的生命安全和后续治疗策略的制定。有效的出血评估能够帮助临床医师早期识别潜在的大出血风险，采取积极的干预措施，从而改善患者预后。本指南旨在系统阐述临床外科出血的评估方法，为外科医师提供一套实用、严谨的临床思维框架和操作流程。

一、出血评估的基本原则

出血评估并非单一指标的简单判断，而是一个动态、全面、快速的过程。其核心原则包括：

1.时效性：对于疑似出血的患者，应立即启动评估流程，争取在最短时间内获得关键信息。

2.全面性：需结合病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等多方面信息进行综合判断。

3.动态监测：出血是一个动态变化的过程，单次评估结果可能不足以反映全貌，需进行持续监测和重复评估，以追踪病情变化趋势。

4.个体化：不同患者对出血的耐受性和代偿能力存在差异，评估时需考虑患者的年龄、基础疾病、生理状态等个体因素。

5.目标导向：评估的最终目的是为了明确出血的原因、部位、严重程度，并指导后续的液体复苏、止血治疗及手术干预等决策。

二、出血评估的详细方法与步骤

（一）病史采集与快速问诊

详细的病史采集是出血评估的起点，应重点关注以下内容：

*出血发生的背景：是术后出血、创伤后出血还是自发性出血？若为术后，需明确手术类型、手术时间、术中出血情况及有无特殊并发症。若为创伤，需了解受伤机制、受伤部位、受伤至就诊时间。

*出血的表现形式：是显性出血（如伤口渗血、呕血、黑便、血尿、引流管大量血性液引出）还是隐性出血（如腹腔内出血、胸腔内出血）？

*出血的速度与量：患者或家属对出血量的估计（尽管可能不准确，但有参考价值），出血是持续的、间断的还是已停止？

*伴随症状：有无头晕、乏力、心悸、出冷汗、意识改变、尿量减少等低血容量及组织灌注不足的表现。

*既往病史：有无凝血功能障碍性疾病（如血友病）、肝病、肾病、高血压、心脏病史？近期有无服用抗凝药物（如华法林、肝素、新型口服抗凝药）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）？有无输血史及输血反应史？

（二）体格检查

体格检查应迅速而有重点，旨在评估患者的循环状态、出血部位及严重程度。

1.生命体征监测：

*血压：需测量双侧上肢血压，注意收缩压、舒张压及脉压差。动态观察血压变化趋势比单次测量值更有意义。低血压通常提示较大量出血，但年轻、代偿能力强的患者可能在出血早期血压仍维持正常。

*心率：心率增快常是失血性休克最早出现的体征之一。注意有无心律失常。

*呼吸频率与氧饱和度：呼吸急促提示可能存在缺氧或代谢性酸中毒，是休克的常见表现。

*体温：出血早期可能因血液丢失、灌注不足而出现体温偏低；若合并感染或组织坏死，后期可出现发热。

*意识状态：意识模糊、嗜睡甚至昏迷提示脑灌注不足，是判断休克严重程度的重要指标。可采用GCS评分。

2.一般情况与皮肤黏膜：

*皮肤色泽与温度：面色苍白、口唇发绀、四肢湿冷、皮肤花斑提示外周循环灌注不良。

*毛细血管再充盈时间：延长（大于2秒）提示组织灌注不足。

*有无皮疹、出血点、瘀斑：有助于判断是否存在凝血功能障碍或血液系统疾病。

*球结膜水肿或苍白、口唇及甲床苍白。

3.重点部位检查：

*伤口/手术切口：观察敷料渗血情况，打开敷料检查伤口有无活动性出血、血肿形成。

*引流管：观察引流液的颜色、性质、量及单位时间内引流量，记录每小时引流量。

*腹部：对于疑似腹腔内出血者，注意腹部膨隆、腹肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音等体征。

*胸腔：对于疑似胸腔内出血者，注意呼吸音是否对称、有无胸膜摩擦音、叩诊是否呈浊音。

*肛门直肠指检：对于消化道出血，可了解有无鲜血便、黑便或潜血。

*其他：根据怀疑的出血部位进行相应检查，如有无呕血、咯血等。

（三）实验室检查

实验室检查为出血评估提供客观的量化指标，应尽早送检并动态复查。

1.血常规：

*血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）：是传统评估失血的重要指标。但需注意，急性失血早期，由于血液尚未被稀释，Hb和Hct可能在正常范围内，数小时后随着组织液回吸收入血才会逐渐下降。因此，动态监测其变化趋势比单次结果更有价值。

*血小板计数（PLT）：血小板减少是出血的重要危险因素，也可能是出血导致消耗性减少或原发病的表现。

2.凝血功能检查：

*凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）：反映外源性凝血途径及共同途径功能。

*活化部分凝血活酶时间（APTT）：反映内源性凝血途径及共同途径功能。

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