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慢病健康管理服务规范和实施方案

一、服务对象界定与分级管理

慢病健康管理服务对象覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症等5类常见慢性非传染性疾病患者，重点关注65岁以上老年患者、合并2种及以上慢病的患者、近1年内因急性并发症住院的患者。根据患者健康风险水平，实施三级动态分级管理：

一级（高危）：符合以下任意1项者纳入一级管理：①血压≥180/110mmHg或空腹血糖≥13.9mmol/L（未规范治疗）；②近6个月内发生过心梗、脑梗死或糖尿病酮症酸中毒等急性事件；③合并严重靶器官损害（如糖尿病肾病Ⅲ期以上、高血压性心脏病伴心功能不全）；④年龄≥80岁