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一级医院DRG付费下低倍率病例现状分析及管理建议.pdf

第36卷第8期

2025年8月江苏卫生事业管理·1155·

一级医院DRG付费下低倍率病例现状分析及管理建议△

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徐晓兰，彭志坚，彭惠平，杨炜

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（昆山市医疗保障局待遇医服科、基金监督科，昆山市中医医院消化内科；管教科，江苏苏州215300）

［摘要］目的：总结一级医院按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）付费下低倍率病例的特征，分析低倍率

病例占比过高的原因，探索一级医院管理低倍率病例的管理方法。方法：分析2023年江苏省昆山市DRG付费医院低倍率病例

分布情况和一级医院所有入组病例及低倍率病例特征，采用Cochran-Armitage趋势检验各等级医院低倍率病例占比，比较一

级医院低倍率病例和常规病例在住院天数、例均费用、平均权重、并发症与合并症（ComplicationComorbidity，CC）分布等方面

的差异，基于帕累托法则分析低倍率病例的主要诊断大类（MajorDiagnosticCategory，MDC）和出院主要诊断分布情况。结果：

2023年，昆山市医院DRG低倍率病例共计13713例，占全市DRG病例的9.55%。低倍率病例占比最高的为一级医院

（18.69%），且低倍率病例占比随着医院等级的升高而降低（P0.001）。一级医院病例中，内科组病例占比最高（72.64%），

MDC分组中病例数最多的为MDCE（呼吸系统疾病及功能障碍）（8463例），不伴并发症或合并症的病例占比最高（48.22%），

DRG分组中数量最多为ES35（呼吸系统感染/炎症，不伴并发症或合并症）（3493例）。低倍率病例中A类MDC有7个，其主要

诊断集中在内科疾病。低倍率病例在住院床日、例均费用、平均权重、并发症与合并症分布等方面与常规病例存在显著差异

（P0.05）。结论：在DRG支付方式改革背景下，一级医院可通过优化临床路径和费用分析、加强病案首页及医保结算清单质

控、强化DRG培训、完善DRG信息系统及事前预警等方法，科学管理低倍率病例。卫生行政部门与医保部门需进一步完善病

案首页和结算清单填写规则，优化DRG管理方式。

［关键词］DRG；低倍率病例；特殊病例管理

［中图分类号］R197.1［文献标志码］A［文章编号］1005-7803（2025）8-1155-05

近年来，随着新医改的持续深化，DRG付费逐究其运行情况，以应对医保支付方式改革的新要求。

［1］

渐成为医保支付方式改革的新焦点。江苏省苏州本研究对昆山市2023年所有正式开展DRG付

市自2022年10月起试运行总额预算下的DRG付费的综合医院的医保支付数据进行统计分析，总结

费，并于2023年1月开始正式运行。苏州市将住院一级医院低倍组病例的特征及其与常规组病例的

总费用低于本DRG病组次均住院费用40%及以下差异，分析一级医院低倍组占比过高的原因，并针

的入组病例定义为低倍率病例组（以下简称低倍对性提出管理建议，以期为医疗机构DRG付费的改

组），采用按项目据实结算付费。医院低倍组占比革提供参考。

过高，不能很好地体现医务人员的技术劳务价值及

1资料与方法

医疗服务的成本结构，不利于医院的健康发展；同

时也反映了医院可能存在编码入组异常、必要医疗从苏州市DRG数据分析平台导出2023年昆山

服务项目减少等情况，将引起医保监管部门的重点市13家DRG付费医院的所有入组病例作为本研究

关注。目前，对于DRG低倍率病例的研究较少，且数据，剔除1家眼科专科医院的病例，共计143593

［2-6］

集中于三级医院，较少关注基层医疗机构，尤其例。利用R4.4.0软件进行数据分析。连续型变量采