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变应性支气管肺曲霉病诊疗指南(2025年版)

变应性支气管肺曲霉病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）是由曲霉抗原诱导的气道慢性炎症性疾病，主要累及哮喘或囊性纤维化（CF）患者，以Th2型免疫反应亢进、气道高反应性及曲霉定植为特征。近年来，随着对其免疫病理机制的深入研究及新型治疗手段的应用，诊疗策略已逐步从经验性治疗转向精准化管理。以下从流行病学特征、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断标准、治疗原则及长期管理等方面进行系统阐述。

一、流行病学特征

ABPA在普通人群中发病率较低，但在哮喘患者中患病率约为1%-15%，囊性纤维化患者中可达6%-25%，提示哮喘控制不佳或CF患者为高危人群。我国多中心流行病学调查显示，ABPA在成人哮喘患者中的检出率约为2.3%，儿童哮喘中约为1.1%，且近年来随着环境曲霉暴露增加及检测技术提升，临床诊断率呈上升趋势。发病年龄以20-40岁多见，无显著性别差异，但吸烟者或长期暴露于潮湿环境（如地下室、温室）者风险更高。

二、发病机制

ABPA的核心病理机制为曲霉抗原触发的Ⅰ型（IgE介导）与Ⅲ型（免疫复合物介导）超敏反应，同时伴随Th2型细胞免疫异常。具体过程包括：

1.曲霉暴露与定植：吸入曲霉孢子（主要为烟曲霉）后，孢子在气道黏液中萌发为菌丝，通过黏附素（如纤维素结合蛋白）与气道上皮细胞结合，形成定植。

2.免疫应答激活：曲霉菌丝释放的变应原（如Aspf1、Aspf2）被树突状细胞摄取并呈递，激活CD4+T细胞向Th2亚群分化，分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子。IL-4诱导B细胞产生特异性IgE（sIgE）和总IgE（tIgE）；IL-5促进嗜酸性粒细胞增殖、活化及气道浸润；IL-13则直接诱导气道上皮损伤、黏液高分泌及气道重塑。

3.气道损伤与重塑：嗜酸性粒细胞释放的主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）可破坏气道上皮；肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等介质，加剧气道痉挛；长期炎症刺激导致支气管壁增厚、中心性支气管扩张（CB）及黏液嵌塞，最终可进展为肺纤维化。

三、临床表现

ABPA临床表现多样，与疾病活动度及气道损伤程度密切相关，可分为急性发作期、缓解期及慢性进展期。

（一）典型症状

1.哮喘控制不佳：90%以上患者以哮喘为基础病，表现为原有哮喘症状加重（如喘息、气促），常规吸入激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）治疗效果差，需频繁使用短效β2受体激动剂（SABA）或口服激素。

2.呼吸道症状：反复咳嗽（以夜间或清晨为著）、咳黏稠痰，部分患者可咳出棕褐色痰栓（由黏液、嗜酸性粒细胞及曲霉菌丝组成）；约30%患者出现痰中带血，大咯血罕见（多与支气管扩张相关）。

3.全身症状：活动后气促、乏力，急性发作期可伴低热（体温＜38.5℃）、盗汗，少数患者出现胸痛（与胸膜受累或咳嗽牵扯有关）。

（二）体征

肺部听诊可闻及散在或弥漫性哮鸣音，合并支气管扩张或感染时可闻及湿啰音；长期反复发作患者可出现桶状胸、呼吸音减弱等肺气肿体征。

（三）并发症

疾病进展可导致不可逆性气道损伤，常见并发症包括：

-中心性支气管扩张（最典型）：多累及段及亚段支气管，以肺上叶多见；

-肺不张：因黏液栓阻塞气道引起，表现为局部肺组织萎陷；

-肺纤维化：长期炎症刺激导致肺间质纤维化，肺功能进行性下降；

-呼吸衰竭：终末期可出现Ⅱ型呼吸衰竭。

四、辅助检查

（一）血清学检测

1.总IgE（tIgE）：是ABPA诊断与监测的核心指标，急性期tIgE常＞1000IU/mL（儿童＞500IU/mL），但需注意排除寄生虫感染、其他过敏性疾病（如特应性皮炎）等干扰因素。

2.曲霉特异性IgE（sIgE）与IgG（sIgG）：sIgE阳性（≥0.35kUA/L）提示Ⅰ型超敏反应，sIgG阳性（≥200μg/mL）提示曲霉抗原持续暴露，二者联合检测可提高诊断特异性。

3.嗜酸性粒细胞相关指标：外周血嗜酸性粒细胞计数常＞0.5×10?/L，痰或诱导痰嗜酸性粒细胞比例＞3%（部分患者可达30%以上），血清ECP、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EPO）水平升高。

（二）影像学检查

1.胸部高分辨率CT（HRCT）：是诊断ABPA的关键手段，典型表现包括：

-中心性支气管扩张（CB）：支气管扩张主要累及段及亚段支气管（距胸膜＞2cm），呈“轨道征”“戒指征”；

-黏液嵌塞：表现为“指套征”（扩张支气管内黏液填充）或“牙膏征”（黏液栓未完全填充）；

-树芽征（细支气管周围炎症及黏液阻塞）；