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膀胱输尿管反流诊疗指南(2025年版)

膀胱输尿管反流（VesicoureteralReflux，VUR）是指尿液自膀胱反向流入输尿管、肾盂的异常生理现象，可导致反复尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）、肾瘢痕形成，严重者可进展为慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）甚至终末期肾病（End-StageRenalDisease，ESRD）。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，围绕VUR的定义、分类、诊断、治疗及随访管理展开系统阐述，旨在为临床提供规范化诊疗路径。

一、定义与分类

VUR的核心病理机制是膀胱输尿管连接部（VesicoureteralJunction，VUJ）抗反流机制失效。正常生理状态下，VUJ通过“瓣膜”作用阻止尿液反流，当输尿管膀胱壁内段过短、膀胱黏膜下隧道缺失或输尿管开口异常（如异位、裂隙状）时，瓣膜功能受损，导致反流发生。

国际反流研究组（InternationalRefluxStudyGroup，IRSG）提出的5级分类法仍是目前临床应用最广泛的分级标准：

-Ⅰ级：反流仅达输尿管下段，无扩张；

-Ⅱ级：反流至肾盂肾盏，无扩张；

-Ⅲ级：输尿管轻度扩张或迂曲，肾盂轻度扩张，肾盏杯口变钝；

-Ⅳ级：输尿管中度扩张迂曲，肾盂肾盏中度扩张，肾盏锐角消失但仍保持乳头压迹；

-Ⅴ级：输尿管重度扩张迂曲，肾盂肾盏重度扩张，肾盏乳头压迹消失。

分级对治疗决策及预后评估具有重要意义，高级别反流（Ⅳ-Ⅴ级）更易引发肾损害，需更积极干预。

二、流行病学与危险因素

VUR在普通人群中发病率约1%-2%，但在有UTI病史的儿童中可达30%-50%。性别分布显示，女性患者占比约70%-80%，可能与女性尿道解剖特点及激素水平相关。年龄方面，5岁以下儿童高发，随年龄增长自然缓解率逐渐降低（Ⅰ-Ⅱ级5岁前缓解率约80%，Ⅳ-Ⅴ级仅约20%）。

危险因素包括：

-遗传因素：一级亲属患病风险增加30%-40%，提示常染色体显性遗传可能；

-解剖异常：后尿道瓣膜、输尿管开口异位、膀胱憩室等；

-神经源性膀胱：脊髓发育异常（如脊髓脊膜膨出）导致膀胱逼尿肌-括约肌协同失调；

-排尿功能障碍：如逼尿肌过度活动、膀胱出口梗阻（便秘引起的盆腔压力增高）。

三、诊断标准与评估

（一）临床表现

VUR本身无特异性症状，典型表现为反复UTI（≥2次上尿路感染或≥3次下尿路感染），具体可表现为：

-婴幼儿：发热、喂养困难、体重增长缓慢、呕吐；

-儿童及成人：尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热（提示肾盂肾炎）；

-长期未控制者：高血压（肾素-血管紧张素系统激活）、肾功能不全（乏力、水肿、尿量减少）。

（二）影像学检查

1.排尿性膀胱尿道造影（VoidingCystourethrography，VCUG）：目前诊断VUR的“金标准”，可明确反流分级及尿道解剖异常（如后尿道瓣膜）。需注意辐射暴露（单次检查辐射剂量约1-3mSv），对婴幼儿建议采用低剂量技术（如数字减影）或联合超声监测。

2.超声检查（Ultrasonography，US）：作为初筛首选，可评估肾盂输尿管扩张程度（肾盂前后径、输尿管直径）、膀胱壁厚度（≥3mm提示膀胱功能异常）及肾实质回声（回声增强提示肾瘢痕可能）。

3.放射性核素膀胱造影（RadionuclideCystography，RNC）：分直接法（经导尿管注入核素）和间接法（静脉注射后经肾排泄），辐射剂量低于VCUG（直接法约0.1mSv），适合需多次随访的患者，但无法显示尿道解剖细节。

4.肾静态显像（DimercaptosuccinicAcidScan，DMSA）：评估肾实质损害的金标准，可显示肾瘢痕位置及范围（瘢痕表现为局部放射性稀疏区）。建议在急性肾盂肾炎6周后进行（急性期炎症可能掩盖瘢痕）。

（三）实验室检查

-尿常规及尿培养：UTI发作时尿白细胞酯酶阳性，尿培养可见致病菌（大肠埃希菌占80%以上）；

-肾功能评估：血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）用于监测肾功能进展；

-电解质及血压监测：长期肾损害者可能出现高钾血症、代谢性酸中毒，高血压需警惕肾血管性因素。

（四）功能评估

尿动力学检查对合并排尿功能障碍或神经源性膀胱的患者至关重要，可评估：

-膀胱容量（小于年龄相关正常容量的80%提示容量减少）；

-膀胱压力（充盈期压力＞15cmH?O提示顺应性降低）；

-逼尿肌-括约肌协同性（排尿期括约肌不松弛提示协同失调）；

-残余尿量（＞膀胱