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膀胱癌2025年CSCO指南

膀胱癌作为泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗策略随基础研究与临床实践进展不断优化。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）膀胱癌指南基于近年国际多中心临床试验数据、中国人群特征及真实世界研究证据，对诊断、分期、治疗及随访等关键环节进行了系统性更新，重点强化精准化、个体化及多学科协作（MDT）理念，以下从核心内容展开阐述。

一、诊断与分期：从形态学到分子分型的融合

膀胱癌诊断需结合临床表现、影像学、内镜及病理学评估，2025版指南进一步强调分子标志物在早期识别、风险分层中的补充作用。

1.影像学检查优化

超声检查仍为初筛首选，但对于怀疑肌层浸润或转移患者，推荐采用多参数MRI（mp-MRI）作为术前评估的核心手段。相较于传统CT，mp-MRI通过T2加权成像、扩散加权成像（DWI）及动态增强（DCE）序列，可更精准判断肿瘤浸润深度（T分期）及周围组织侵犯，对T1期与T2期的鉴别准确率提升至85%以上。PET-CT（特别是18F-FDGPET-CT）在淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）评估中价值明确，推荐用于临床怀疑转移但常规影像学阴性的患者，其对盆腔淋巴结转移的检出灵敏度较CT提高约20%。

2.内镜与病理学升级

膀胱镜检查是诊断金标准，2025版指南推荐所有初诊患者常规使用窄带成像（NBI）或荧光膀胱镜（如5-ALA诱导的荧光成像），可使扁平状病变（如原位癌，CIS）的检出率从传统白光膀胱镜的50%提升至80%以上。活检取材强调“重点区域+随机活检”原则：对可见病灶取3-5块组织（包括基底部），对无肉眼可见病灶但尿脱落细胞阳性者，需在膀胱三角区、两侧壁及顶部行4-6处随机活检，以降低CIS漏诊风险。

病理学诊断新增“分子亚型”标注要求，基于TCGA（癌症基因组图谱）分类，将膀胱癌分为腔上皮型（Luminal）、基底/鳞状型（Basal/Squamous）、神经内分泌样型（Neuroendocrine-like）等，其中腔上皮型对化疗敏感性较低但可能获益于FGFR抑制剂，基底/鳞状型则更易从铂类化疗或免疫治疗中获益。此外，PD-L1表达（CPS评分）、TMB（肿瘤突变负荷）及DDR（DNA损伤修复）通路基因突变（如BRCA1/2、ATM）等分子标志物需常规检测，为后续治疗选择提供依据。

3.分期标准更新

参考2023年AJCC第9版分期，T分期细化为T1a（固有层浅层浸润）与T1b（固有层深层浸润），T1b患者5年进展风险较T1a高3倍，需更积极干预；N分期强调转移淋巴结的大小与数目，单个淋巴结短径10mm或多个淋巴结转移定义为N1，≥3个淋巴结转移或单个淋巴结20mm定义为N2，指导手术范围及辅助治疗决策；M分期新增“M1c”（非区域淋巴结转移）与“M1d”（内脏转移），后者提示预后更差，需优先考虑系统性治疗。

二、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：风险分层与精准干预

NMIBC占初诊膀胱癌的70%-80%，复发与进展是核心挑战，2025版指南基于EORTC风险评分将患者分为低危、中危、高危三层，治疗策略差异显著。

1.低危患者（EORTC评分≤4分）

包括TaG1（低级别）、单发且直径3cm的TaG2（中级别）。治疗以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）为主，术后无需即刻膀胱灌注化疗（既往推荐表柔比星单次灌注），但需严格随访：术后3个月首次膀胱镜复查，若阴性则每6个月1次至2年，之后每年1次。指南特别指出，低危患者过度治疗（如长期灌注）可能增加膀胱刺激症状等不良反应，需避免。

2.中危患者（EORTC评分5-9分）

包括多发或直径≥3cm的TaG2、T1G1（低级别）。TURBT需达到“无瘤状态”（切缘阴性、肌层组织存在），术后推荐即刻灌注（表柔比星80mg或吡柔比星30mg，保留0.5-2小时）联合维持灌注（卡介苗BCG120mg，每周1次×6次，之后每3个月1次×3年；或表柔比星每月1次×1年）。若BCG不可得或患者不耐受，可选择吉西他滨（1000mg）或丝裂霉素（40mg）维持灌注，其1年无复发生存率（RFS）与BCG相当（约70%），但进展风险略高（5%vsBCG的3%）。

3.高危患者（EORTC评分≥10分）

包括T1G3（高级别）、CIS、多发/大体积Ta/T1G3。TURBT后必须接受BCG诱导治疗（每周1次×6次），完成诱导后评估：若完全缓解（CR），需维持BCG灌注（每3个月1次×3年）；若部分缓解（PR）或稳定（SD），可延长诱导至12次；若进展或BCG无反应（包括诱导后未缓解、维持期复发或出现T1/G3进展），则进入挽救治疗阶段。

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