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膀胱结石诊疗指南(2025年版)

膀胱结石是泌尿系统常见疾病，其诊疗需结合病因分析、临床表现及个体化治疗策略。随着微创技术发展及对结石形成机制研究的深入，2025年版诊疗建议在强调精准诊断与综合管理的基础上，进一步优化了治疗路径，以下从核心环节展开详述。

一、流行病学与病因学特征

膀胱结石可分为原发性与继发性两类。原发性膀胱结石多见于发展中国家或经济欠发达地区，好发于5岁以下儿童，与低蛋白饮食、营养不良导致的尿液中枸橼酸盐及抑制晶体沉淀物质减少密切相关。近年来，随着生活水平提升，原发性膀胱结石发病率显著下降，但在部分偏远地区仍有散发病例。

继发性膀胱结石占临床病例的90%以上，其形成与下尿路梗阻、膀胱功能异常及代谢紊乱直接相关。下尿路梗阻是最主要诱因，以老年男性前列腺增生（BPH）最为常见，约60%的BPH患者可继发膀胱结石。梗阻导致膀胱残余尿量增加（50ml时风险显著升高），尿液滞留浓缩，晶体物质（如草酸钙、磷酸铵镁）易沉积成核；尿道狭窄、膀胱颈硬化（女性多见）或膀胱憩室（约15%的憩室患者合并结石）同样可造成尿液引流不畅。神经源性膀胱（如脊髓损伤、糖尿病神经病变）因膀胱逼尿肌收缩无力或尿道括约肌协同失调，导致残余尿增多及反复感染，是中青年患者继发性结石的重要病因。代谢异常方面，高尿酸血症（血尿酸420μmol/L时尿酸结石风险增加3倍）、胱氨酸尿症（常染色体隐性遗传，尿胱氨酸排泄300mg/24h）及原发性高草酸尿症（草酸盐排泄40mg/24h）患者，尿液中相应成分过饱和，易形成尿酸结石或胱氨酸结石。此外，长期留置导尿管、膀胱内异物（如缝线、支架碎片）可作为结石核心，促进晶体附着生长；变形杆菌、克雷伯菌等产脲酶细菌感染时，分解尿素产生氨，使尿液pH7.2，促使磷酸铵镁（感染性结石主要成分）快速沉积。

二、临床表现与评估要点

膀胱结石的典型症状为排尿中断伴剧烈尿痛，患者常需改变体位（如蹲坐、跳跃）以恢复排尿，此特征对诊断具有提示意义。结石刺激膀胱黏膜可引起肉眼或镜下血尿（约80%患者出现），多为终末血尿；合并感染时出现尿频、尿急、脓尿，严重者伴发热、腰痛（提示上尿路感染）。儿童患者因表述不清，常表现为哭闹、手抓会阴部或排尿时下肢扭曲；老年患者因合并BPH，症状易被尿频、排尿困难掩盖，需警惕。

体格检查无特异性，部分患者可触及下腹部压痛，巨大结石（直径5cm）经直肠或阴道指检可能触及硬性包块。需重点评估下尿路梗阻体征：男性检查前列腺大小、质地及中央沟是否存在；女性注意尿道口形态、膀胱颈是否抬高；神经源性膀胱患者需行神经系统查体（如会阴部感觉、肛门括约肌张力）及残余尿量测定（超声或导尿法，正常50ml）。

三、诊断路径与关键技术

（一）影像学检查

超声检查为首选初筛手段，可清晰显示膀胱内强回声光团（后方伴声影），并随体位变动而移动。超声还可评估膀胱壁厚度（3mm提示慢性梗阻）、残余尿量及前列腺体积（经直肠超声更准确），对合并膀胱憩室者需多角度扫查以避免漏诊。但超声对3mm的结石或位于膀胱三角区的小结石敏感性较低，需结合其他检查。

X线平片（KUB）可显示含钙结石（草酸钙、磷酸钙），但尿酸结石（占膀胱结石的10%-15%）、胱氨酸结石及纯尿酸铵结石因密度低不显影，故KUB阴性不能排除结石。

CT平扫是目前最敏感的影像学方法，可检出所有成分的结石（包括2mm的微结石），并通过CT值初步判断成分（草酸钙结石CT值1000HU，尿酸结石600HU）。同时可清晰显示膀胱壁增厚、憩室、前列腺增生程度（前列腺体积=0.52×前后径×左右径×上下径）及上尿路扩张情况（肾盂分离10mm提示梗阻），为制定手术方案提供关键信息。

（二）膀胱镜检查

作为诊断金标准，膀胱镜可直接观察结石大小、数量、形态（草酸钙结石表面粗糙呈桑椹样，尿酸结石光滑呈黄色）及位置（是否嵌顿于憩室口），同时评估膀胱黏膜病变（充血、滤泡增生、乳头状瘤）、尿道狭窄部位及前列腺中叶突入膀胱程度（分度：Ⅰ度1cm，Ⅱ度1-2cm，Ⅲ度2cm）。对于超声或CT难以明确的小结石（5mm）或怀疑合并膀胱肿瘤者（如血尿持续不缓解），膀胱镜检查为必要手段。

（三）实验室检查

尿常规可见红细胞（+~+++），合并感染时白细胞（+~+++）及细菌数升高；尿培养可明确致病菌（变形杆菌占感染性结石病例的50%以上），指导抗生素选择。血生化需检测肾功能（血肌酐、尿素氮）评估梗阻对肾功能的影响；血尿酸（SUA）、血胱氨酸水平及24小时尿钙、尿草酸、尿尿酸定量有助于分析代谢异常（如高尿酸尿症定义为尿尿酸750mg/24h）。结石成分分析（通过术后结石标本或碎石颗粒）是制定预防方案的核心依据，推荐所有手术患者常规进行（红外光谱法或X线衍射法，准确率95%）。

四、治疗策略与技术选择

治疗原则为去除