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病历管理制度

（一）目的

提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。

（二）适用范围

员工对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。

（三）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（四）基本要求

1、建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2、病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3、实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4、医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。5、鼓励推行病历无纸化。

（五）内容

1、医院应为每一位接受评估或治疗的患者创建并保存病历，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、住院收费处，应根据病案首页病人基本信息部分，予以认真逐项详细填写，不得遗漏。遇到患者身份证未提供或“三无”病人时，待患者入院诊治后，与相关临床医护沟通，在临床医护的协助下，将患者的身份证填写完整。

3、住院收费处，在患者出院时，应将费用信息填写完整准确。

4、患者入院后，经过授权的医务人员应按病历书写规范对病历进行书写，有权限经过本院注册的临床医护人员应对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历进行审阅、修改并签名。进修医务人员由医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5、上级医师应对下级医师书写的病历进行审查、修改并签名；实行主诊医师负责制，把好出院病历质量关。临床科室行政主任应负监督行政管理的职责；按时提交出院病历。

6、医务部、护理部应严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

7、医务部应定期对运行病历进行专项的检查和不定期对运行病历质量的检查，对运行病历存在的问题进行统计、分析，采取措施，改进运行病历的质量。

8、电子病历复制黏贴的管理按医院制定的病历书写规范执行。

9、护理部应定期对运行病历进行专项的检查和不定期对运行病历护理质量的检查，对运行护理病历存在的问题进行统计、分析，采取措施，改进运行护理病历的质量。

10、病案室应制定对归档病历进行审查质量管理反馈制度及病历安全管理的制度。根据《三级综合医院评审标准》及《JCI?病历质量评审标准》对出院的病历进行终末质控，实行正负反馈，将病历中存在的问题反馈给相关的部门及临床医务人员，在不违反原则和不会引起医疗纠纷的情况下，督促临床医护人员进行整改；并对存在的问题进行反馈、统计、分析、追踪整改情况，采取质量管理工具，不断地改进病历的终末质量。同时，提供数据给相关部门予以抓运行病历质量的指导资料。

11、病案室对病案首页质量进行质控，审核主要诊断的选择和主要手术操作的填写，?进行正确的编码；遇到问题及时与临床医师沟通和编码人员之间探讨，进行整改，使病案首页质量能符合国家三级医院评审的要求。

12、病案室负责电子病历的上传、归档、予以各类各级别有权限人员借阅电子病历、数字化病历、纸质病历；为有权限人员提供各种客观病历资料的打印复印工作。借阅、打印复印按借阅制度、复印制度执行。医务部、病案室可以查看所有在院、出院患者电子病历，没有创建和修改权限。

13、相关职能部分对运行病历和归档病历存在的问题，进行分析，对各部门有关病历管理的问题进行质控考核，实行奖罚制度。

14、计算机中心，应对电子病历进行维护，后台进行统计分析，对系统存在的问题进行整改，做好安全等级保护等管理措施,保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

15、医院病案管理委员会应每季度对病历管理制度落实情况进行督查，并针对发现的问题进行分析、制定整改方案，整改方案应具体、可操作，并将督查结果与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等相挂钩，执行到位，以持续改进成效。