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肾内科门诊电子病历模板范本

患者基本信息

姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[年龄]民族：[民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[职业]联系电话：[联系电话]

就诊日期：[年-月-日]门诊号：[门诊号]就诊科室：肾内科

主诉

[主要症状1][持续时间1]，[主要症状2][持续时间2]，（可根据实际情况增减）。

现病史

患者缘于[时间，如：X天前/X月前]无明显诱因/因[诱因]出现[详细描述主诉中的症状1]，具体表现为[性质、程度、发作频率、加重或缓解因素等]，无[伴随症状1]，无[伴随症状2]。曾于[地点]就诊，行[检查项目]示[主要结果]，诊断为“[诊断]”，予[药物名称及用法]治疗后，症状[缓解/未缓解/加重]。

[时间]前，患者上述症状加重/出现[新症状]，表现为[详细描述]，伴[伴随症状，如：尿量减少/增多，尿色加深/泡沫增多，水肿（部位、程度），腰痛（性质、部位），乏力，纳差，恶心呕吐，头晕头痛，视物模糊等]。为求进一步诊治，今日来我院肾内科门诊就诊。患者自发病以来，精神状态[尚可/差/萎靡]，食欲[尚可/差]，睡眠[尚可/差]，大便[如常/便秘/腹泻]，小便[如上述/尿量约XXml/日，尿色，有无泡沫、血尿等]，近期体重[无明显变化/减轻XXkg/增加XXkg]。

既往史

平素体健/既往有“[疾病名称1]”病史[年限]，诊断明确，平素口服[药物名称及用法]治疗，病情控制[可/差]。有“[疾病名称2]”病史[年限]。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

过敏史：否认药物及食物过敏史。/对[过敏原]过敏，表现为[过敏反应]。

个人史

生于[籍贯]，久居[居住地]。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。/有吸烟史[年限]，[支/日]，[已戒X年/未戒]。有饮酒史[年限]，[量/日]，[已戒X年/未戒]。无冶游史。职业及工作环境[简述]，有无粉尘、毒物接触史。

婚育史

[年龄]结婚，配偶体健。育有[子女人数]，子女体健。

家族史

父母[健在/已故，死因]。兄弟姐妹[人数]，[健康状况，如有类似疾病需注明]。家族中无类似疾病患者。否认家族性遗传病史。

体格检查

一般情况：体温[XX.X℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XXX/XXmmHg]（左/右上臂坐位）。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。无水肿。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅骨无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心率[XX次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，[X次/分]。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢[无水肿/轻度凹陷性水肿/中度凹陷性水肿/重度凹陷性水肿]，（可注明对称与否，累及部位）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

*血压：[左/右上臂坐位][收缩压]/[舒张压]mmHg。（必要时测量双上肢及下肢血压）

*水肿：[无/眼睑/颜面部/双下肢/腰骶部/全身性][轻度/中度/重度][凹陷性/非凹陷性]水肿。

*肾脏触诊：双肾区无隆起，未触及包块，双肾区叩击痛[阴性/阳性]。

*输尿管点压痛：[阴性/阳性]。

*膀胱区：无膨隆，压痛[阴性/阳性]。

辅助检查

[日期]于[医院名称]查：

*尿常规：蛋白[阴性/+/++/+++/++++]，隐血[阴性/+/++/+++/++++]，红细胞[X个/HP]，白细胞[X个/HP]，管型[类型及数量]，比重[XX]，pH值[XX]。

*肾功能：BUN[XX.Xmmol/L]，Scr[XX.Xμmol/L]，eGFR[XX.Xml/min/1.73m2]。

*电解质：K+[XX.Xmmol/L]，Na+[XX.Xmmol/L]，Cl-[XX.Xmmol/L]，Ca++[XX.Xmmol/L]，P[XX.Xmmol/L]。

*血糖：[XX.