慢病长处方知情同意书.docx

慢病长处方知情同意书

一、适用对象及基本条件

您（以下称“患者”）需同时满足以下全部条件方可申请慢病长处方：

1.经二级及以上医疗机构明确诊断，患有需长期规律服用同一类或固定组合药物治疗的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”），包括但不限于原发性高血压、2型糖尿病（无急性并发症）、稳定性冠心病（心功能Ⅰ-Ⅱ级）、稳定性心绞痛、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、骨质疏松症（无严重骨代谢异常）、帕金森病（病情稳定期）、抑郁症（病情稳定期）、癫痫（控制良好）等；

2.近3个月内至少有1次在二级及以上医疗机构或本机构的规范复诊记录，病情评估为稳定状态（具体评估标准以《国家基本公共卫生服务规范（