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XX医院糖尿病2026年护理工作计划范本

2026年，XX医院糖尿病护理团队将以“精准干预、全程管理、提升质效”为核心导向，围绕《中国2型糖尿病防治指南（2025年版）》及国家卫健委《糖尿病护理质量控制指标（2023年修订版）》要求，结合本院糖尿病患者诊疗特点与近三年护理质量数据复盘结果，制定本年度护理工作计划。本计划聚焦“降低急性并发症发生率、延缓慢性并发症进展、提升患者自我管理能力”三大核心目标，通过优化分层护理模式、强化多学科协作、完善全周期教育体系、创新质量监控手段等具体措施，推动糖尿病护理从“疾病治疗”向“健康管理”转型，切实改善患者预后。

一、目标体系构建

（一）核心指标：2026年底前，住院糖尿病患者低血糖发生率（≤3.9mmol/L）控制在0.8%以内（2025年为1.2%），高血糖危象（酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）发生率下降至0.3%（2025年为0.5%）；门诊随访患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率（＜7.0%）提升至65%（2025年为58%），糖尿病肾病（尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）筛查率达100%，周围神经病变（10g尼龙丝检查异常）早期干预率提升至85%（2025年为72%）。

（二）过程指标：住院患者入院2小时内完成糖尿病综合评估率100%，出院前个性化护理方案制定率100%；门诊患者首次就诊时自我管理能力评估覆盖率100%，3个月内随访干预完成率≥95%；护理人员糖尿病专科知识考核合格率100%，急救技能（低血糖处理、胰岛素泵操作）考核优秀率≥90%。

（三）患者体验指标：患者对护理服务满意度≥98%（2025年为96.5%），健康知识知晓率（饮食、运动、用药、监测）≥85%（2025年为78%），自我血糖监测（SMBG）规范率（频率、记录、分析）≥75%（2025年为62%）。

二、分层分类护理模式优化

基于2025年患者数据统计（本院糖尿病患者中，30%为新诊断、45%为病程5-10年、25%为病程＞10年并合并至少1项慢性并发症），2026年推行“三阶五维”分层护理策略：

（一）一阶（新诊断/初治患者）：以“认知建立+基础技能”为重点。入院/首诊48小时内完成“五维评估”（血糖波动特征、用药依从性、饮食结构、运动习惯、心理状态），制定包含“3天认知教育+2次一对一技能培训”的护理方案。教育内容聚焦糖尿病病理基础、规范用药（尤其是胰岛素起始治疗）、SMBG操作及记录、低血糖识别与处理四大模块，通过模型演示（如胰岛素笔注射部位轮换模型）、情景模拟（如外出就餐饮食选择）强化记忆。

（二）二阶（病程5-10年/稳定期患者）：以“行为强化+并发症预警”为核心。每季度进行“动态评估”，重点关注HbA1c趋势、血压/血脂控制情况、足部皮肤状态、睡眠质量及社会支持系统。针对SMBG规范率低（2025年二阶患者仅58%按指南频率监测）问题，推行“双轨记录法”：患者使用医院定制的SMBG手册（含日期、时间、血糖值、饮食/运动/用药备注栏），同时通过医院“糖友管家”小程序同步上传数据，护理团队每周反馈分析报告（如“本周餐后2小时血糖偏高日占比40%，建议调整午餐主食量至120g”）。

（三）三阶（病程＞10年/合并并发症患者）：以“并发症管理+生活质量维护”为重点。建立“个案管理师-专科护士-责任医生”联合随访机制，每月至少1次家庭/社区访视（优先覆盖行动不便、独居、经济困难患者）。访视内容包括：①并发症监测（如糖尿病肾病患者的尿量/体重监测、视网膜病变患者的视力变化记录）；②护理技术指导（如胰岛素泵管路更换、足部溃疡换药）；③心理支持（通过“糖友互助小组”活动缓解焦虑抑郁情绪）；④社会资源链接（协助申请慢性病补助、联系社区康复机构）。2026年计划完成200例三阶患者的全程个案管理，目标将足部溃疡愈合时间缩短至4周内（2025年平均为6.2周），肾病患者血肌酐年增长速率控制在5%以内（2025年为8.3%）。

三、多学科协作机制深化

（一）固定协作平台：每周四下午开设“糖尿病联合门诊”，由内分泌科医生、糖尿病专科护士（DSN）、临床营养师、药剂师、心理治疗师组成团队，针对复杂病例（如难治性高血糖、糖尿病合并妊娠、多重用药患者）进行“一站式”评估。2026年计划开展联合门诊50次，覆盖病例300例，要求每次门诊后48小时内形成包含药物调整、饮食方案、运动处方、心理干预的“多学科共识单”，由责任护士跟进落实。

（二）动态协作流程：修订《糖尿病急危重症护理协作预案》，明确低血糖昏迷、酮症酸中毒等场景下“护士-医生-检验-药房”的响应时间（如发现低血糖昏迷患者，护士2分钟内静脉推注50%葡萄糖，同时5分钟内通知值班医生，检验室10分钟内出具快速血糖报告，药房5分钟内备好