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医疗机构病历书写规范与检查要点

病历，作为医疗机构日常诊疗活动的原始记录与法律文书，其书写质量不仅直接反映医疗机构的医疗服务水平与管理能力，更关系到患者的合法权益、医疗安全以及医患纠纷的有效防范。因此，深入理解并严格执行病历书写规范，建立科学系统的检查机制，是每一位医疗工作者的基本职责，也是医疗机构实现精细化管理、提升核心竞争力的内在要求。本文将从病历书写的基本原则、核心规范以及关键检查要点等方面进行阐述，以期为医疗机构提供有益的参考。

一、病历书写的基本原则与核心要义

病历书写绝非简单的文字记录，它承载着医疗行为的全过程，具有高度的科学性、严肃性和法律性。因此，在书写过程中，必须恪守以下基本原则：

（一）真实性与客观性原则

这是病历书写的生命线。病历内容必须如实反映患者的病情、诊疗经过以及各项检查结果，严禁虚构、篡改或隐匿。每一项记录都应有客观依据，如体格检查所见、实验室数据、影像学图像等。医师应基于亲自诊察获得的第一手资料进行记录，避免道听途说或主观臆断。

（二）准确性与规范性原则

病历中的术语、数据、药物名称、剂量、用法等必须准确无误，符合医学规范和国家标准。字迹应清晰可辨，避免潦草或使用易引起歧义的简化字、自编字。对于疾病诊断、手术名称等，应尽量使用国际或国内通用的标准命名。

（三）完整性与系统性原则

病历记录应包含患者从入院到出院（或死亡）的全部诊疗信息，涵盖病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情演变、医患沟通等各个环节。各项记录之间应相互衔接，逻辑清晰，形成一个完整的诊疗过程链条。

（四）及时性与时效性原则

病历书写必须在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记等。只有及时记录，才能保证信息的鲜活度和准确性，避免遗漏。

（五）逻辑性与专业性原则

病历记录应体现严谨的临床思维过程。诊断依据要充分，鉴别诊断要合理，治疗方案的选择应基于循证医学证据或临床经验，并记录其理由。对于病情变化、治疗反应等，应有分析和判断，并及时调整诊疗计划。

二、病历书写的具体规范与要求

不同类型的病历（如住院病历、门诊病历、急诊病历）以及病历中的不同组成部分（如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等），其书写规范各有侧重，需分别明确。

（一）住院病历书写规范

1.入院记录：应全面、系统地记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（包括专科检查）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。现病史是核心，需详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

2.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的动态记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转出（入）记录、阶段小结、抢救记录、手术相关记录（术前讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程记录等）、特殊检查（治疗）记录、出院前小结等。

*首次病程记录：是入院后第一次病程记录，必须在患者入院后8小时内完成。内容应包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四大部分。

*日常病程记录：应根据病情变化和诊疗需要及时书写。对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少每2天记录1次；对病情稳定的患者，至少每3天记录1次。记录内容应包括患者的病情变化、重要检查结果及分析、上级医师指示执行情况、诊疗措施的调整及理由、患者或家属的知情同意情况等。

*上级医师查房记录：是体现三级医师查房制度的重要依据，应有查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、诊疗方案的调整等。

3.手术相关记录：手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，内容应包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理、术后标本处理、术中出血量、输血情况等。

4.出院记录（或死亡记录）：出院记录是患者住院诊疗过程的总结，应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（包括用药、康复、复查等）、医师签名等。死亡记录则需详细记录抢救经过、死亡时间、死亡诊断及死亡原因。

（二）门诊及急诊病历书写规范

门诊病历应简明扼要，重点记录就诊时间、主诉、现病史、重要既往史、体格检查要点、辅助检查结果、诊断、处理意见（处方、检查、治疗、医嘱等）。急诊病历则更强调时效性和抢救措施的记录，对于危重症患者，应详细记录抢救时间、措施、病情变化等，并注明医师签名和时间。

（三）其他重要记录规范

如各种知情同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书等），必须内容完整、表述清晰，明确告知患方相关风险、获益及替代方案，由