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家庭医生签约服务实施方案范文

为全面深化医药卫生体制改革，推进分级诊疗制度建设，切实提升基层医疗卫生服务能力，增强居民健康获得感，现就规范开展家庭医生签约服务制定本实施方案。

一、服务定位与目标

家庭医生签约服务以居民健康需求为导向，以基层医疗卫生机构为平台，以家庭医生团队为核心，通过契约形式为居民提供综合、连续、个性化的健康管理服务。服务定位突出“三个转变”：从疾病治疗向健康管理转变，从个体服务向家庭服务转变，从短期干预向长期跟踪转变。

总体目标：到2025年底，实现全人群签约服务覆盖率稳定在70%以上，重点人群（65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童等）签约率达85%以上，签约服务履约率不低于90%，居民对签约服务满意度达85%以上，基本形成“家庭医生+健康管家”的服务模式，逐步构建“首诊在基层、健康有管家”的就医新格局。

二、服务主体与团队建设

（一）服务主体界定

家庭医生签约服务主体为经注册或备案的全科医生（含中医类别全科医生），以及具备能力的临床类别、中医类别执业（助理）医师。鼓励符合条件的乡村医生、公卫医师、护士参与签约服务。原则上以基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）为依托，组建家庭医生团队提供服务。

（二）团队构成与职责

家庭医生团队实行“1+N”模式，即1名家庭医生（团队长）+若干名辅助成员（护士、公共卫生医师、健康管理师、乡村医生等），有条件的可联合二级以上医院专科医生、药师、心理咨询师等组建跨机构协作团队。团队职责明确如下：

-家庭医生（团队长）：负责签约居民健康状况评估、服务方案制定、诊疗服务实施及团队协调管理；

-护士：协助开展基础护理、健康监测、康复指导及随访服务；

-公共卫生医师：负责公共卫生政策落实、重点人群健康管理及健康教育；

-专科医生：提供疑难病例会诊、转诊指导及技术支持；

-健康管理师：开展健康行为干预、膳食运动指导及健康档案动态维护。

（三）团队覆盖与动态调整

基层医疗卫生机构根据服务区域人口分布、服务半径及居民需求，科学划分服务网格，原则上每个团队覆盖3000-5000名居民（偏远地区可适当放宽）。建立团队动态调整机制，每年结合签约居民分布变化、团队服务能力及居民反馈，对团队成员构成、覆盖范围进行优化，确保服务效率与可及性。

三、签约对象与服务内容

（一）签约对象

签约服务遵循“自愿签约、分类管理”原则，面向辖区内常住居民开放。重点覆盖以下人群：

-重点人群：65岁及以上老年人、高血压患者（血压控制稳定）、2型糖尿病患者（血糖控制稳定）、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者（稳定期）、残疾人；

-一般人群：有健康管理需求的其他居民（如亚健康人群、术后康复期患者等）。

（二）服务内容分级

签约服务内容分为基础服务包、个性化服务包两类，实行“1+X”组合模式（“1”为基础服务包，“X”为个性化服务包）。

1.基础服务包（免费）

面向所有签约居民提供，包含以下内容：

-健康档案管理：为签约居民建立或更新电子健康档案，每年至少1次全面整理，确保信息准确、动态更新；

-健康教育：每季度至少开展1次个性化健康知识指导（如合理用药、饮食运动、疾病预防等），每年提供4次以上健康教育资料；

-基本公共卫生服务：按国家基本公共卫生服务规范，提供疫苗接种、孕产妇健康管理、0-6岁儿童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病患者每年4次面对面随访、1次较全面健康检查）等；

-基本医疗服务：提供常见病、多发病的门诊诊疗，合理用药指导（含慢性病长期处方），优先预约基层检查检验项目；

-转诊服务：为需要上级医院诊疗的患者提供转诊建议，协助联系二级以上医院专家门诊、住院床位，跟踪转诊结果并反馈；

-健康咨询：通过电话、微信（或机构官方平台）等渠道提供7×12小时健康咨询服务（8:00-20:00），紧急情况1小时内响应。

2.个性化服务包（按需付费）

针对不同人群健康需求设计，由居民自愿选择，费用通过“医保基金+个人自付”或“个人自付”方式承担（具体标准由各地根据服务成本、居民承受能力等因素制定）。示例如下：

-慢性病强化管理包（针对血压/血糖控制不稳定的高血压、糖尿病患者）：增加随访频次（每2周1次电话随访、每月1次面对面随访），提供动态血压/血糖监测设备借用及数据解读，邀请专科医生每季度1次参与病例讨论；

-老年健康综合管理包（针对65岁及以上失能/半失能老年人）：每季度1次居家健康评估（含认知功能、跌倒风险、营养状况等），提供家庭护理技能培训（如压疮预防、鼻饲护理