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卫生院自查报告

为全面贯彻落实国家医疗卫生相关政策要求，切实提升基层医疗卫生服务能力，我院严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《医疗机构管理条例》等文件精神，围绕医疗质量、安全、服务、管理等核心环节开展自查工作。现将具体情况汇报如下：

一、医疗质量管理与核心制度落实情况

我院始终将医疗质量管理作为中心工作，建立以院长为组长的医疗质量管理小组，每月召开质控分析会，重点监控门诊处方合格率、病历书写规范率、合理用药指标等关键数据。2023年1-9月，门诊处方平均合格率为92.3%，较去年同期提升1.8个百分点；住院病历甲级率达95%，无丙级病历。严格执行三级查房制度，住院患者日均查房次数达2.3次，疑难病例讨论制度落实率100%，成功开展多学科协作诊疗（MDT）案例12例，其中糖尿病合并慢性肾病综合管理案例使患者糖化血红蛋白达标率提升至78%。

在医疗技术管理方面，我院已取得《医疗机构执业许可证》核准的全部诊疗科目资质，开展一级手术项目15项，2023年上半年手术并发症发生率为0.3%，低于国家标准。但自查发现仍存在薄弱环节：一是部分年轻医师对《病历书写基本规范》掌握不熟练，病程记录中对病情变化的分析不够深入，10份抽查病历中存在3份记录不及时（超过24小时未完成首次病程记录）；二是门诊抗菌药物使用强度为38DDDs/100人天，虽符合国家要求（≤40DDDs），但急诊抗菌药物静脉使用比例达42%，高于30%的管控目标；三是医疗技术临床应用管理欠规范，个别新技术项目未及时向卫健部门备案，如2023年开展的超声引导下关节腔穿刺术尚未完成备案流程。

针对上述问题，已制定整改措施：一是开展病历书写专项培训，每月选取典型案例进行全院点评，对不合格病历实行责任追究，将病历质量与绩效工资挂钩；二是严格落实抗菌药物分级管理制度，对急诊医师开展合理用药考核，对抗菌药物使用强度超过预警值的科室进行约谈；三是梳理现有医疗技术项目，建立技术档案，对未备案项目于10个工作日内完成补备案手续，并明确今后新增技术必须履行备案程序后方可开展。

二、公共卫生服务项目实施情况

作为基层医疗卫生机构，我院承担着12项国家基本公共卫生服务项目和地方增补项目。2023年以来，累计建立居民健康档案38621份，电子档案建档率96.5%，动态更新率82.3%；规范管理65岁及以上老年人4235人，健康体检率78.2%，体检报告反馈率91%；管理高血压患者3120人，规范管理率85.6%，血压控制率68.3%；管理2型糖尿病患者1245人，规范管理率83.2%，血糖控制率62.5%；开展0-6岁儿童健康管理2860人次，孕产妇健康管理1023人次，预防接种一类疫苗接种率达99.2%。

在传染病防控方面，严格执行疫情报告制度，2023年累计报告法定传染病23例，报告及时率、准确率均为100%；规范开展结核病、艾滋病等重点传染病管理，完成肺结核患者规范服药督导120人次，艾滋病自愿咨询检测320人次。慢性病综合防治方面，组建由全科医师、公卫医师、护士组成的家庭医生签约服务团队12个，签约居民21560人，重点人群签约覆盖率89.3%，履约率82.5%，开展健康知识讲座46场，参与群众3200余人次，发放宣传资料5万余份。

自查发现的主要问题包括：一是健康档案动态更新不及时，部分高血压、糖尿病患者随访记录中未体现生活方式干预措施，10%的老年人健康体检表存在缺项漏项；二是家庭医生签约服务质量有待提升，电话随访占比达65%，入户随访率仅35%，签约居民对服务内容知晓率不足70%；三是慢性病患者规范管理率虽达标，但控制率偏低，尤其糖尿病患者血糖控制率较去年下降2.3个百分点，分析原因主要是患者依从性差、随访干预不够精准；四是精神卫生服务能力薄弱，现有2名兼职精神卫生防治人员未经过系统培训，严重精神障碍患者规范管理率仅76.5%，低于国家80%的标准。

整改措施：一是开展健康档案专项核查，组织公卫人员与临床医师对接，对重点人群档案进行“一人一档”复核，确保9月底前完成所有问题档案的修正；二是优化家庭医生签约服务模式，将入户随访率纳入团队考核指标，要求重点人群入户随访率不低于50%，每季度开展签约居民满意度调查，对知晓率低于80%的团队进行重新培训；三是引入慢性病精细化管理工具，为血糖控制不佳的患者制定个性化饮食、运动方案，联合营养师开展专题指导，每月组织患者互助小组活动；四是选派2名骨干医师参加市级精神卫生防治培训，年内引进1名精神卫生专业医师，与上级医院建立精神卫生医联体合作机制。

三、基本药物制度与药品管理情况

我院严格执行国家基本药物制度，所有药品均通过省级药品集中采购平台采购，目前配备国家基本药物328种，省增补药物86种，基本药物配备使用率达95%，门诊处方基本药物占比