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2025ISA指南：系统性淀粉样变性的支持治疗解读精准诊疗与全方位照护

目录第一章第二章第三章疾病概述诊断标准与方法支持治疗总原则

目录第四章第五章第六章心脏淀粉样变性支持治疗肾脏及其他器官支持治疗神经病变与特殊并发症管理

疾病概述1.

01系统性淀粉样变性是由异常折叠的蛋白质（如免疫球蛋白轻链或转甲状腺素蛋白）形成不溶性纤维，在细胞外沉积导致器官损伤的疾病。这些蛋白通过β-片层结构聚集，破坏正常组织功能。蛋白质错误折叠02AL型由浆细胞异常增殖产生错误轻链蛋白，ATTR型因TTR基因突变或老年性变性导致，AA型则与慢性炎症相关的血清淀粉样A蛋白代谢异常有关。分型机制差异03淀粉样蛋白沉积通过物理占位效应和直接细胞毒性作用，引发心肌纤维化、肾小球硬化等不可逆损伤，最终导致器官衰竭。组织损伤途径04沉积物经刚果红染色后在偏振光下呈现特征性苹果绿双折光，这一病理现象是诊断的金标准。特殊染色特性定义与病理机制

临床表现与器官受累以限制性心肌病为特征，表现为难治性心力衰竭、低电压心电图和室壁增厚，心脏MRI可见弥漫性延迟强化。心脏受累表现早期出现选择性蛋白尿，逐渐发展为肾病综合征，肾活检可见肾小球系膜区淀粉样物质沉积伴钉突样改变。肾脏病变特点周围神经病变表现为手套-袜套样感觉障碍，自主神经受累可导致体位性低血压和胃肠动力障碍。神经系统症状

性别差异显著：男性占比53.4%，需研究雄激素对轻链蛋白代谢影响。年龄双峰分布：51-60岁为主力人群，81岁以上检出率低提示漏诊风险。诊断年轻化：中位年龄59岁较国际数据提前，反映我国诊疗体系进步。数据质量可靠：99.04%有效率表明白皮书具有临床参考价值。筛查策略优化：建议50岁起将游离轻链检测纳入常规体检项目。患者特征比例/数量临床意义诊疗建议男性患者占比53.40%性别差异可能与激素水平相关加强男性高危人群筛查51-60岁患者38.92%中老年为主要发病群体建议50岁以上体检增加相关指标81岁以上患者1.48%高龄患者诊断率低需关注老年患者非典型症状中位确诊年龄59岁较国际数据年轻化反映我国诊疗水平提升问卷有效率99.04%数据可靠性高可作为政策制定依据流行病学特点

诊断标准与方法2.

血清蛋白电泳用于检测异常免疫球蛋白或轻链增多，可观察到M蛋白或免疫球蛋白异常增高，为淀粉样变分型提供初步依据。该方法操作简便，是筛查AL型淀粉样变的重要工具。免疫固定电泳通过特异性抗体鉴定异常蛋白类型，能精确区分κ/λ轻链比例异常，对AL型淀粉样变诊断灵敏度达90%以上。需结合血清游离轻链检测提高诊断准确性。尿液蛋白检测重点检测本周蛋白和轻链蛋白，肾脏受累时可见大量低分子量蛋白尿。24小时尿蛋白定量可评估肾损伤程度，是监测疾病进展的关键指标。实验室检查（如血清蛋白电泳）

超声心动图典型表现为心室壁对称性增厚（＞12mm）、颗粒样强回声、舒张功能受限。可发现心包积液及瓣膜增厚，但对早期心肌浸润敏感性较低。心肌核素显像99mTc-PYP显像对ATTR型具有高度特异性，Grade2-3级摄取可无需活检确诊。与AL型鉴别诊断价值突出。腹部超声/CT评估肝脾肿大及淋巴结受累情况，肝淀粉样变时可见门静脉高压征象，但需注意与肝硬化鉴别。心脏磁共振延迟钆增强（LGE）呈现特征性透壁性或心内膜下强化，T1mapping可定量评估心肌淀粉样沉积程度。对亚临床期病变检出率显著高于超声。影像学评估（超声心动图、MRI）

刚果红染色金标准方法，偏振光下呈现苹果绿色双折光。要求取材厚度8-10μm，假阴性常见于局灶性沉积或取材不足。免疫组化分型应用抗轻链（κ/λ）、抗AA蛋白、抗TTR等抗体明确淀粉样蛋白类型，需结合质谱分析提高特异性，尤其对遗传变异型鉴别至关重要。电子显微镜显示直径8-12nm、无序排列的淀粉样纤维超微结构，适用于染色不确定病例。心肌活检阳性率＞85%，但需权衡操作风险。组织病理学确诊

支持治疗总原则3.

缓解症状针对淀粉样蛋白沉积引起的器官功能障碍（如心衰、肾衰、神经病变），优先控制水肿、疼痛、呼吸困难等临床症状，提高患者生活质量。延缓疾病进展通过抑制异常蛋白生成（如轻链型淀粉样变性使用硼替佐米）或稳定蛋白结构（如氯苯唑酸用于甲状腺素运载蛋白淀粉样变），减少进一步器官损伤。多学科协作需结合血液科、心内科、肾内科等专家团队，根据受累器官（心脏、肾脏、神经系统）制定联合治疗方案，定期评估疗效与不良反应。终末期干预对器官功能衰竭患者（如心脏或肾脏）评估移植可行性，同时考虑姑息治疗以改善终末期患者生存质量疗目标与个体化方案

对低免疫球蛋白血症（IgG400mg/dL）患者给予免疫球蛋白替代治疗，避免感染诱发病情恶化；定期监测感染指标，及时使用抗生素。感染防控心脏或肾脏受累者需严格限制钠盐（2g/天）