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脓毒血症感染性休克及3.0版指南李航

摘要目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPSs)

SIRS诊断

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)体温＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS

Sepsis定义1991年Sepsis1.0=SIRS(2项)+感染2001年器官功能障碍的指标2016年感染引起的宿主反应失调的危及生命的器官功能障碍严重脓毒血症脓毒性休克Sepsis2.0Sepsis3.0

Sepsis-3.0新定义Sepsis应以器官功能障碍（ODorgandysfunction)为核心由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在ODSepsis3.0=感染+SOFA≥2

Sepsis3.0

Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0

Sepsis新定义Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相当于既往严重脓毒血症；严重脓毒血症（severesepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（Septicshock）补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L

Sepsis新定义qSOFA（quikSOFA）是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准：呼吸频率≥22次/min;意识改变;收缩压≤100mmHg

Sepsis新定义诊断流程图

A.早期复苏1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注（强推荐）。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。

A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。

B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。

C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS）所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要

D.抗生素治疗推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B）推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。

E.感染源的控制1.尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（BPS）2.推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS）感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施(特别是脓