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数字身份在医疗健康信息“跨院调阅”中的患者授权委托书

合同编号：__________

数字身份在医疗健康信息“跨院调阅”中的患者授权委托书

第一章总则

第一条本合同由患者（以下简称“委托人”）与医疗机构（以下简称“受托人”）本着平等自愿、诚实信用的原则，就委托人授权受托人调阅其医疗健康信息事宜，依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《医疗健康信息管理办法》等相关法律法规，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第二条本合同所称医疗健康信息，是指委托人在任何医疗机构（以下简称“来源医疗机构”）生成的、与健康状况相关，能够单独或者与其他信息结合识别委托人个人身份的各种信息，包括但不限于病历信息、诊断信息、检查检验结果、影像资料、用药记录、健康档案等。

第三条本合同所称跨院调阅，是指委托人授权受托人通过合法途径，向来源医疗机构调取其在该机构的医疗健康信息的行为。

第四条委托人授权受托人调阅其医疗健康信息，是基于对受托人的信任，以及获取更全面、连续医疗健康服务的需要。

第二章委托人的权利与义务

第五条委托人有权要求受托人在法律允许的范围内，合法、合规、安全地调阅其医疗健康信息。

第六条委托人有权了解受托人调阅其医疗健康信息的目的、方式、范围和期限。

第七条委托人有权要求受托人对调阅的医疗健康信息予以保密，未经委托人同意，不得向任何第三方泄露。

第八条委托人应当如实向受托人提供其身份信息，并确保其身份信息的真实性、准确性和完整性。

第九条委托人应当配合受托人进行医疗健康信息的调阅工作，并按照受托人的要求提供必要的协助。

第十条委托人应当对受托人因调阅其医疗健康信息而产生的服务费用承担支付义务。

第三章受托人的权利与义务

第十一条受托人有权要求委托人提供合法的授权委托书，以证明其调阅医疗健康信息的合法性。

第十二条受托人有权根据医疗诊疗的需要，在委托人授权的范围内，调阅其医疗健康信息。

第十三条受托人应当遵守国家有关医疗健康信息保护的法律、法规和规章，确保调阅的医疗健康信息安全、保密。

第十四条受托人应当对调阅的医疗健康信息进行严格的管理，防止信息泄露、篡改、丢失。

第十五条受托人应当根据医疗诊疗的需要，合理使用调阅的医疗健康信息，不得将信息用于委托人授权范围之外的目的。

第十六条受托人应当对因调阅医疗健康信息而产生的服务费用，向委托人收取合理的费用，并开具相应的发票。

第四章医疗健康信息的调阅

第十七条受托人应当根据委托人的授权，向来源医疗机构提出医疗健康信息的调阅申请。

第十八条来源医疗机构收到受托人的调阅申请后，应当对申请进行审核，审核通过后，应当按照受托人的要求提供相应的医疗健康信息。

第十九条受托人应当对调阅的医疗健康信息进行整理、分析，并向委托人提供相应的报告或者服务。

第二十条委托人有权对受托人提供的医疗健康信息报告或者服务进行评价，并提出意见和建议。

第五章违约责任

第二十一条委托人未按照本合同约定提供其身份信息，或者提供虚假的身份信息，导致受托人无法调阅其医疗健康信息的，委托人应当承担相应的违约责任。

第二十二条受托人未按照本合同约定调阅医疗健康信息，或者超出委托人授权范围调阅医疗健康信息的，受托人应当承担相应的违约责任。

第二十三条受托人对调阅的医疗健康信息未尽到保密义务，导致信息泄露、篡改、丢失的，受托人应当承担相应的赔偿责任。

第二十四条委托人未按照本合同约定支付服务费用的，委托人应当承担相应的违约责任。

第六章争议解决

第二十五条因本合同引起的或者与本合同有关的任何争议，双方应当首先通过友好协商解决。

第二十六条如果双方无法通过友好协商解决争议，任何一方均可向受托人所在地人民法院提起诉讼。

第七章其他

第二十七条本合同自双方签字或者盖章之日起生效。

第二十八条本合同一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

第二十九条本合同未尽事宜，双方可以另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

第三十条本合同附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

**特殊应用场景一：跨机构会诊与病情研讨**

*场景描述*：当患者因病情复杂，需要在多家医疗机构之间进行会诊或病情研讨时，不同医疗机构之间需要调阅患者的完整医疗健康信息，以便制定最佳的诊疗方案。

*需要注意的条款及修正*：

*第二十条应增加条款，明确会诊或病情研讨的目的和范围，确保信息调阅的针对性。

*第二十五条应增加条款，明确会诊或病情研讨参与方的责任，确保信息使用的合规性。

*专业术语说明*：会诊（Consultation）、病情研讨（DiseaseDisc