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2025年医院感染管理手册：全流程闭环防控

《2025医院感染管理手册》是医疗机构落实院感防控的核心指导性文件，核心是围绕组织架构、监测报告、防控操作、培训考核等构建全流程闭环管理，以降低医院感染风险、保障医患安全。以下是其核心框架与关键内容，贴合2025年最新规范与实操要求：

手册核心框架与核心内容

章节

核心内容

关键要点

总则

编制目的、适用范围、防控原则

以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等为依据，适用全体医护、行政、后勤人员；遵循预防为主、全员参与、科学管理、持续改进原则

组织架构与职责

三级管理体系（院感委员会-感控科-科室感控小组）

分管院长统筹，感控科负责政策制定、监督培训、监测评估；科室设感控专员，落实病例报告、措施执行

监测与报告

病例监测、微生物监测、暴发处置

病例实时上报，重点科室空气/物表/手卫生采样监测；暴发后2小时内上报，启动应急预案并开展调查处置

感染防控操作规范

手卫生、隔离防护、消毒灭菌、重点部位防控

手卫生依从性≥95%，执行“七步洗手法”；按接触/飞沫/空气隔离，分级防护；器械按风险分级消毒灭菌；手术部位、导管相关感染等精准防控

医疗废物管理

分类收集、转运暂存、处置追溯

分感染性、损伤性等五类，专用容器密封，暂存≤48小时（病理性≤24小时），全程记录，交由持证单位处置

培训与考核

全员培训、分层考核、持续改进

新员工1个月内完成感控培训，定期开展理论+实操考核，通过PDCA循环提升手卫生、消毒等执行力

职业暴露与应急

暴露处置、应急预案、演练

针刺伤等暴露后按流程处理并上报；制定传染病等突发公共卫生事件预案，定期演练

重点模块实操要点

手卫生与个人防护

手卫生：配备速干手消毒剂，张贴“七步洗手法”图示，感控科每月抽查依从率，纳入科室绩效考核。

防护用品：根据暴露风险选用防护服、N95口罩、护目镜等，开展穿脱培训，避免职业暴露。

消毒灭菌管理

环境消毒：手术室、ICU等采用层流净化+过氧化氢雾化消毒；普通病房每日通风≥2次，物体表面用含氯消毒剂擦拭。

器械处理：消毒供应中心遵循“清洗-消毒-灭菌-监测-发放”流程，确保无菌物品合格率100%。

多重耐药菌（MDRO）防控

监测预警：临床科室送检标本，微生物室发现MDRO立即上报，感控科发布预警。

隔离处置：患者单间隔离，标注接触隔离标识，医护人员专人专护，诊疗用品专用，终末消毒规范。

手册落地执行建议

制度配套：结合本院实际制定《手卫生管理制度》《医疗废物管理细则》等专项文件，明确奖惩机制。

信息化支撑：用院感管理系统实现病例上报、监测数据统计、培训考核线上化，提升效率。

持续改进：每月召开感控会议，分析监测数据，针对问题（如手卫生不达标）制定整改措施，纳入PDCA循环管理。