丙类药品使用知情同意书.docx

丙类药品使用知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您的知情权益，帮助您在充分了解治疗方案的前提下自主决策，现就拟使用的丙类药品相关信息向您详细说明。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向主管医师提问，确认理解后再签署本文件。

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

当前诊断：__________（需具体到疾病名称及分期/分型，例如“非小细胞肺癌（IV期，EGFR突变阴性）”）

当前主要症状及病情进展：__________（如“反复咳嗽伴痰中带血3月，近期胸部CT提示右