picc拔管知情同意书.docx

picc拔管知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________床号：_________

PICC置管时间：_________年_________月_________日置管部位：_________（左/右）上肢_________（贵要静脉/头静脉/肘正中静脉）

当前置管状态：导管尖端位置（经X线确认）：_________导管外露长度：_________cm近期维护记录：_________（包括换药、冲封管、异常情况等）

一、拔管原因说明

经您的主管医师及静疗小组评估，目前您的PICC导管