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工伤事故赔偿协议书标准范本

工伤事故的发生，不仅给职工带来身体与精神的双重伤害，也可能给用人单位的正常运营带来影响。为妥善处理工伤事故，保障工伤职工的合法权益，同时明确双方权利义务，避免后续纠纷，签订一份规范、严谨的工伤事故赔偿协议书至关重要。本范本旨在提供一个相对全面的参考框架，具体条款需根据实际情况进行调整和完善，并在必要时咨询专业法律人士的意见。

工伤事故赔偿协议书

甲方（用人单位）：

名称：【用人单位全称】

法定代表人/主要负责人：【姓名】

地址：【注册地址或实际经营地址】

联系方式：【办公电话】

乙方（工伤职工或其近亲属）：

姓名：【工伤职工姓名】

性别：【男/女】

身份证号码：【工伤职工身份证号码】

住址：【详细住址】

联系方式：【联系电话】

与工伤职工关系（如乙方为近亲属）：【注明关系，如配偶、父母、子女等】

（若工伤职工已身故，此处应列明全部第一顺序继承人，并分别注明身份信息及与死者关系）

鉴于：

1.乙方于【XXXX年XX月XX日】【上/下】午【XX时XX分】左右，在甲方【工作地点/岗位名称】因【简述事故原因，如：操作机器时不慎被机器挤压/在外出差途中发生交通事故等】导致身体受到伤害。

2.事故发生后，甲方已积极为乙方提供了必要的医疗救治，并支付了【部分/全部】医疗费用（具体金额可另附明细）。

3.双方均认可乙方所受伤害为工伤，并已【完成/正在申请/拟申请】工伤认定及劳动能力鉴定（如已完成，可注明工伤认定决定书编号及劳动能力鉴定结论等级）。

4.为妥善解决乙方工伤待遇问题，甲乙双方本着平等协商、互谅互让、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条事故概况与工伤认定

1.1双方确认，本次工伤事故发生的基本事实如下：

时间：【XXXX年XX月XX日】

地点：【甲方单位内XX区域/或其他具体地点】

原因：【对事故原因的简要、客观描述】

伤害部位：【具体受伤部位，如：左手食指、腰椎等】

1.2关于工伤认定：

□双方确认，乙方所受伤害已于【XXXX年XX月XX日】经【XX市XX区/县】人力资源和社会保障局作出【《工伤认定决定书》（编号：XXXX）】，认定为工伤。

□双方同意，在本协议签订后，由【甲方/乙方/双方共同】负责向相关部门申请工伤认定，甲方应提供必要的协助。

□双方对本协议所述事故事实均无异议，自愿按照《工伤保险条例》及相关地方规定处理赔偿事宜，不因后续工伤认定程序的变化而变更本协议的效力（此款谨慎使用，建议优先完成工伤认定）。

第二条赔偿项目及金额

经双方协商一致，甲方同意一次性支付乙方下列各项工伤待遇，共计人民币【具体大写金额】元（￥【具体小写金额】元）。此款项为甲方对乙方因本次工伤事故所产生的全部法定赔偿项目的一次性了结，包括但不限于：

2.1医疗费：【已支付/包含在总金额内，具体说明】

2.2住院伙食补助费：【金额】

2.3停工留薪期工资福利待遇：【金额】

2.4护理费（含住院期间及出院后）：【金额】

2.5一次性伤残补助金：【金额，如构成伤残】

2.6一次性工伤医疗补助金：【金额，如构成伤残且双方解除/终止劳动关系】

2.7一次性伤残就业补助金：【金额，如构成伤残且双方解除/终止劳动关系】

2.8交通费：【金额】

2.9辅助器具费（如需）：【金额】

2.10其他：【根据实际情况列明，如后续治疗费、康复费等，或注明“双方确认无其他争议”】

第三条支付方式与期限

3.1甲方应于本协议签订生效之日起【XX】个工作日内，将本协议第二条约定的赔偿款一次性支付至乙方指定的以下银行账户：

户名：【乙方本人姓名/或其近亲属姓名（需有授权）】

开户行：【XX银行XX支行】

账号：【银行账号】

3.2乙方收到上述款项后，应向甲方出具收款收据。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

（1）按照本协议约定按时足额支付赔偿款。

（2）协助乙方办理涉及工伤待遇的相关手续（如需要）。

4.2乙方权利与义务：

（1）有权按照本协议约定获得赔偿款。

（2）在收到全部赔偿款后，不得再就本次工伤事故以任何理由、任何方式向甲方及甲方工作人员主张任何权利，包括但不限于申请劳动仲裁、提起诉讼、信访、投诉等。

（3）若乙方为工伤职工的近亲属，应保证其有权代表工伤职工（或全体第一顺序继承人）签署本协议，并承担由此产生的一切法律责任。

（4）向甲方提供必要的身份证明、收款账户信息等材料。

第五条违约责任

5.1若甲方未按本协议约定的期限支付赔偿款，则每逾期一日，应按未支付金额的【千分之X】向乙方支付违约金，直至款项付清为止。

5.2若乙方在收到全部赔偿款后，违反本协议第四条第4.2款第（2）项的约定，再次向甲方主张权利，则乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款