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手术医师资格授权审批表

科室：年度

姓??名

性别

年龄

最高学历

执业类别

技术职称

技术职称取得时间

从事相应专业技术岗位时间

?

资格证书

执业证书

身份证号

手??术

医师级别

低年资住院医师□???高年资住院医师□

低年资主治医师□???高年资主治医师□

低年资副主任医师□高年资副主任医师□

主任医师□

已具备

手术级别

1级手术□????2级手术□????3级手术□???4级手术□

拟申请

手术级别

申请：?1级手术?□???2级手术□???3级手术□???4级手术□

是否破格越级：是□???否□

破格越级理由：

拟申请

手术名称

个人申请

?

?

?

申请人签名：

日期：???年???月???日

科室意见

?

?

科主任签名：

日期：???年???月???日

医务部

意见

?

科主任签名：

日期：???年???月???日

医疗质量与安全管理委员会意见

?

?

主任签名：

日期：???年???月???日