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药剂人员资格授权审批表

年度

姓??名

性??别

年??龄

最高学历

执业类别

技术职称

技术职称取得时间

从事相应专业技术岗位时间

?

执业证书

身份证号

本人级别

药士□???药师□???主管药师□???副主任药师□???主任药师□

申请内容

普通药物处方调剂□???麻醉药品、第一类精神药品处方调剂□

其他（?????????）□

个人申请

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?

?

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?

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申请人签名：

日期：???年???月???日

科室意见

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?

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科主任签名：

日期：???年???月???日

医务部

意见

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科主任签名：

日期：???年??月??日

医疗质量与安全管理委员会意见

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主任签名：

日期：???年???月??日