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三级医院评审标准(2026年版)实施细则

第一章总则

一、目的与依据

为进一步加强三级医院管理，提高医疗服务质量和效率，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》等相关法律法规和政策要求，结合我国医疗卫生事业发展实际，制定本《三级医院评审标准（2026年版）实施细则》。

二、适用范围

本实施细则适用于中华人民共和国境内取得《医疗机构执业许可证》的三级医院，包括三级综合医院、三级专科医院、三级中医医院等。

三、评审原则

1.坚持公益性：以人民健康为中心，强化医院的公益性质，促进医疗服务公平可及。

2.质量与安全：将医疗质量和患者安全作为评审的核心要点，持续改进医疗服务质量。

3.持续改进：建立动态、长效的质量管理机制，推动医院不断改进和提高。

4.科学公正：评审过程遵循科学、公平、公正、公开的原则，确保结果客观准确。

第二章医院功能与任务

一、医疗服务提供

1.服务范围

-医院应提供全面、连续的医疗服务，包括急诊、门诊、住院、康复等，涵盖所涉及专科的常见疾病和疑难病症的诊断与治疗。

-针对不同专科特点，明确各科室的主要诊治病种和手术项目，确保服务的专业性和针对性。

2.分级诊疗

-积极参与分级诊疗工作，与基层医疗机构建立稳定的协作关系，开展双向转诊。

-制定双向转诊标准和流程，为基层医疗机构提供技术支持和培训，提高基层医疗服务水平。

3.急危重症救治

-建立完善的急危重症救治体系，包括急诊医学科、重症医学科等，具备处理各类急危重症的能力。

-制定并落实急危重症救治预案，确保绿色通道畅通，缩短救治时间，提高救治成功率。

二、教学与科研

1.医学教育

-承担医学本科生、研究生、住院医师规范化培训等教学任务，制定完善的教学计划和课程体系。

-加强师资队伍建设，提高教师教学水平，建立教学质量评估和反馈机制。

2.科研工作

-鼓励开展临床医学研究，提高医院科研创新能力。

-建立科研管理制度，规范科研项目申报、实施和成果转化等流程，促进科研成果在临床实践中的应用。

三、公共卫生与社会责任

1.公共卫生服务

-落实公共卫生职责，开展传染病防控、预防接种、健康教育等工作。

-制定公共卫生应急预案，提高应对突发公共卫生事件的能力，配合政府部门做好疫情防控等工作。

2.社会责任

-积极参与社会公益活动，开展义诊、健康扶贫等工作，回馈社会。

-加强医院文化建设，营造良好的医疗服务氛围，增强员工的社会责任感。

第三章患者安全

一、患者身份识别

1.措施制定

-医院应制定严格的患者身份识别制度和流程，确保在医疗服务的各个环节准确识别患者身份。

-至少使用两种身份识别方式，如姓名、出生日期、身份证号等，不得仅以床号作为识别依据。

2.执行情况

-医护人员在进行各项诊疗操作前，必须严格核对患者身份信息，确保操作对象正确。

-对意识不清、语言障碍等无法有效沟通的患者，应采取特殊的身份识别措施，如请家属确认等。

二、手术安全核查

1.核查制度

-建立手术安全核查制度，明确核查人员职责和核查内容，包括患者身份、手术部位、手术方式等。

-核查过程应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个关键节点严格执行。

2.执行监督

-手术科室、麻醉科、手术室等相关部门应密切配合，确保核查工作落实到位。

-医院应定期对手术安全核查情况进行检查和分析，及时发现并纠正存在的问题。

三、医院感染防控

1.制度建设

-建立完善的医院感染管理制度，明确各部门和人员的职责。

-制定医院感染监测、消毒隔离、手卫生等相关规范和流程。

2.监测与控制

-开展医院感染监测工作，定期对重点部门、重点环节进行监测，及时发现感染隐患。

-加强消毒隔离措施的落实，确保医疗器械、物品等的清洁、消毒和灭菌符合要求。

-提高医护人员手卫生依从性，配备充足的手卫生设施，定期进行手卫生培训和考核。

四、医疗风险防范与处理

1.风险评估

-建立医疗风险评估制度，对医疗服务过程中的各类风险进行识别、评估和预警。

-针对高风险科室和高风险操作，制定相应的风险防范措施。

2.不良事件报告

-鼓励医护人员主动报告医疗不良事件，不得对报告人员进行打击报复。

-对医疗不良事件进行及时调查和分析，总结经验教训，采取改进措施，防止类似事件再次发生。

第四章医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

1.组织架构

-建立健全医疗