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手术患者术中大出血的应急预案

术中大出血是外科手术中威胁患者生命的紧急状况，需通过多学科协作、快速识别、精准干预降低不良结局风险。以下为具体应急预案：

一、预警识别与初始评估

1.出血判定标准：成人术中出血量＞1500ml或＞基础血容量的30%（按70ml/kg计算基础血容量），或出血速度＞150ml/min；儿童出血量＞总血容量的20%（婴儿80-90ml/kg，儿童70-80ml/kg），或出血导致收缩压＜90mmHg（成人）、心率＞120次/分（成人）或进行性下降、中心静脉压（CVP）＜5cmH?O、尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时以上，需立即启动大出血响应。

2.观察要点：手术野需每5分钟评估一次渗血/喷血速度，注意隐蔽性出血（如腹腔积血、后腹膜血肿）；巡回护士每10分钟记录吸引瓶血量，结合纱布称重（1g≈1ml血液）计算总出血量；麻醉医生持续监测有创动脉压（IBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO?）、呼气末二氧化碳（EtCO?）及CVP，每15分钟记录一次；同时抽取动脉血行血气分析（重点关注血红蛋白[Hb]、红细胞压积[Hct]、乳酸、碱剩余[BE]），每30分钟检测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原[FIB]、D-二聚体）及血常规（PLT）。

二、团队角色与协同机制

1.主刀医生：立即优先控制出血，暂停非紧急操作；判断出血来源（动脉/静脉/毛细血管、实质器官/血管损伤），选择压迫止血（无菌纱垫局部加压5-10分钟）、钳夹止血（明确血管时）或临时阻断（如肝门阻断、主动脉球囊阻断）；若为肿瘤侵犯大血管或复杂解剖结构出血，需快速评估是否转为损伤控制手术（DCS）——简化操作、暂时关闭术腔，待生命体征稳定后二次手术。

2.麻醉医生：开放2条以上大口径静脉通路（16G以上留置针），必要时行中心静脉置管；启动容量复苏（见第三部分）；维持平均动脉压（MAP）65-75mmHg（脑/冠脉手术患者目标值遵专科要求），避免过度升压加重出血；监测体温（目标36-37℃），低于35℃时启动主动复温（强制空气保温毯、液体/血液加温至37℃）；管理气道，维持SpO?＞95%，PaCO?35-45mmHg，防止呼吸性酸中毒影响凝血。

3.巡回护士：5分钟内准备急救物品（止血材料：可吸收明胶海绵、止血纱、生物蛋白胶；器械：血管吻合线、阻断钳、球囊导管；药品：缩血管药[去甲肾上腺素]、抗纤溶药[氨甲环酸]、钙剂[葡萄糖酸钙]）；每10分钟向主刀/麻醉医生汇报累计出血量、血制品到位时间；记录用药（包括时间、剂量、途径）及尿量（每小时统计）。

4.器械护士：保持手术野清晰，及时传递止血器械（如双极电凝、超声刀、氩气刀）；配合主刀使用止血材料，注意无菌操作；若需自体血回输，立即连接血液回收机（预处理弃去前200ml污染血液，洗涤后回输，总量不超过自体血容量的50%）。

5.血库/输血科：接通知后10分钟内提供ABO/Rh血型鉴定结果，30分钟内发出第1批血制品（4U红细胞悬液+2U新鲜冰冻血浆[FFP]）；若为Rh阴性或特殊血型，启动紧急用血流程（先输注O型Rh阴性红细胞，同步联系区域血站调血）；执行“大量输血方案（MTP）”——每输入4-6U红细胞，补充2-4UFFP，1U机采血小板（约250ml），维持PLT＞50×10?/L、FIB＞1.5g/L。

6.检验人员：开通急诊通道，血气分析15分钟内出结果，凝血功能20分钟内报告，血常规30分钟内反馈；动态监测Hb（目标维持70-90g/L，冠心病患者80-100g/L）、乳酸（目标＜2mmol/L）、BE（目标-2至+2mmol/L）。

三、止血与容量复苏措施

1.止血技术分级实施

-一级止血（快速控制）：直接压迫（适用于广泛渗血）、钳夹结扎（明确血管断端）、电凝/超声刀止血（小血管或实质器官出血）；若为骨面渗血，使用骨蜡或止血材料填塞。

-二级止血（精准干预）：血管吻合（直径＞2mm动脉）、补片修补（血管壁缺损）、球囊阻断（如腹主动脉球囊预置术，适用于盆腔/骶骨肿瘤手术）；实质器官（肝/脾）损伤时，行部分切除术或缝合修补（深度＜3cm裂伤）。

-三级止血（损伤控制）：经上述处理仍无法控制出血时，采用“填塞止血”（无菌纱条/球囊置入术腔，24-48小时后逐步取出）；关闭术腔时使用“开放腹腔”技术（用无菌透明膜覆盖，避免腹腔间隔室综合征）；同时联系介入科行血管造影+栓塞术（适用于盆腔/肿瘤相关出血）。

2.容量复苏策略

-晶体液：初始30分钟内输注30ml/kg（成人约2000ml）平衡盐溶液（乳酸林格液或醋酸钠林格液），避免大量生理盐水（防止高氯性酸中毒）。

-胶体液：晶体液后若血压仍低，输注羟乙基淀粉（