医院医疗卫生自查报告.docx

医院医疗卫生自查报告

一、医疗质量安全管理专项自查情况

本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《医院管理评价指南》为依据，重点围绕18项医疗质量安全核心制度落实、病历质量管理、围手术期管理、危急值处置等关键环节展开，覆盖全院23个临床科室、8个医技科室及门急诊区域，通过现场检查、病历抽查、系统数据调取、人员访谈等方式，累计抽查运行病历386份、归档病历215份，调取手术记录127份，核查危急值登记本42本、会诊记录298份，访谈医护人员153人次。

（一）核心制度落实情况

1.三级查房制度：抽查3个外科、5个内科科室的查房记录，主任医师查房覆盖率100%，但存在3例副主任医师