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院外输液知情同意书.docx

院外输液知情同意书.docx

    院外输液知情同意书

    患者基本信息

    姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX岁]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]联系方式：[XXXXXXXXXXX]家庭住址：[XX省XX市XX区XX路XX号]

    医疗团队信息

    负责医师：[医师姓名]执业证书编号：[XXXXXXXXXXXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]

    责任护士：[护士姓名]执业证书编号：[XXXXXXXXXXXX]联系电话：[XXXXXXXXXXX]

    一、院外输液实施背景及必要性说明

    经[XX医疗机构]（以下简称“本机构”）相关科室（[XX科]）医师评估

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