团体心理辅导知情同意书.docxVIP

团体心理辅导知情同意书

为保障您在参与团体心理辅导过程中的合法权益，明确双方权利义务，现就本次团体心理辅导相关事项向您充分说明，请您在完全理解后自主决定是否参与。

一、团体心理辅导基本信息

本次团体心理辅导为成长型心理支持团体，核心目标是通过成员间的互动、分享与反馈，帮助参与者提升自我认知能力、改善人际关系模式、增强情绪管理技巧，最终实现心理韧性与社会适应能力的同步发展。团体采用“结构化活动+自由分享”结合的形式，包含主题讨论、情景模拟、行为训练、正念练习等具体环节，活动设计依据发展心理学、团体动力学及认知行为疗法等理论框架，由具备专业资质的心理工作者全程带领。

团体活动时间为每周六上午9:00-11:30，共12次，自202X年X月X日起至202X年X月X日止（如遇法定节假日或特殊情况，时间调整将提前3日通知）。活动地点为XX市XX区XX路XX号XX大厦X层团体辅导室，该场地配备独立隔音设施、活动桌椅、心理测评工具及应急医疗包等必要设备。

二、参与条件与承诺要求

本次团体面向18-45周岁、具备完全民事行为能力的成年人招募，参与者需满足以下基本条件：

1.目前无严重精神障碍（如精神分裂症急性期、双相情感障碍躁狂发作期等），未处于需要药物干预的抑郁/焦虑急性发作期（如有长期稳定服药史需提前告知带领者）；

2.有明确的自我成长意愿，愿意在团体中开放表达真实感受，接受他人反馈；

3.能保证全程参与（原则上请假不超过2次，累计缺席3次视为自动退出），并遵守团体规则。

参与本团体需签署本知情同意书，并承诺：

-尊重其他成员的发言与隐私，不评判、不攻击，保持非批判性态度；

-不将团体中获得的信息（包括他人故事、讨论内容）用于团体外场合，不泄露其他成员的身份信息；

-活动期间关闭手机或调至静音模式，专注参与；

-如出现影响团体安全的行为（如言语攻击、泄露隐私），自愿接受带领者的提醒或终止参与的决定。

三、您的权利与义务

（一）您的权利

1.知情权：有权了解团体的目标、流程、带领者资质、可能的风险及保密限制等全部信息，对不明确的内容可要求带领者详细解释。

2.自愿参与权：可自主决定是否加入团体；加入后可在任何阶段提出退出，无需说明理由，且退出行为不会影响您在其他场合的权益（如学校、单位的正常评价）。

3.隐私保护权：团体中分享的个人经历、情感体验等信息仅在团体内部使用，带领者及其他成员不得向外界披露（法律规定的例外情形除外，详见“保密原则”部分）。

4.反馈建议权：可对团体活动形式、主题设置、带领者方式等提出意见或建议，带领者将在下次活动中给予回应。

5.安全保障权：如在团体中感到不适（如过度焦虑、被冒犯），有权要求暂停发言、离开现场冷静或提前结束当次活动，带领者将提供必要支持。

（二）您的义务

1.如实告知个人心理状态、过往创伤经历及当前困扰（如涉及自伤自杀倾向、严重人际冲突等需特别说明），以便带领者评估团体适配性；

2.遵守团体时间安排，提前10分钟到达场地完成准备，避免因迟到影响团体进程；

3.尊重其他成员的表达权利，不打断他人发言，不将个人观点强加于他人；

4.配合带领者的引导，积极参与活动任务（如填写反馈表、完成课后练习），以提升团体效果。

四、保密原则及例外情况

（一）保密范围

团体中涉及的所有个人信息（姓名、职业、家庭背景等）、谈话内容（情绪感受、生活事件、隐私经历）及行为表现（如在活动中的反应）均属于保密范畴。带领者将严格遵守《心理咨询师职业伦理规范》，不在团体外讨论任何成员的具体信息；其他成员需签署保密承诺，如有违反将承担相应责任（包括但不限于被终止参与团体）。

（二）保密例外

在以下情况下，带领者可能无法继续保密，需采取必要措施：

1.当成员明确表达自伤、自杀意图（如“我打算下周吃药”）或存在明显自杀风险（如近期有自杀未遂史、情绪突然平静）时，带领者需联系其紧急联系人或专业医疗机构；

2.当成员透露可能伤害他人的计划（如“我知道他住哪里，我要报复”），带领者需向相关方（如被伤害对象、公安机关）预警；

3.当司法机关要求提供与案件相关的团体记录（需出具合法手续），带领者将在法律允许范围内配合；

4.当团体过程需接受专业督导时，带领者将隐去成员身份信息（如使用化名、模糊具体背景）后进行讨论。

（三）保密措施

团体开始前，所有成员需签署书面保密协议；活动过程中不进行录音、录像（如因研究需要需使用记录资料，将提前告知并获得全体成员书面同意）；结束后，团体记录（如反馈表、活动总结）将密封保存于带锁文件柜，5年后按规定销毁。

五、可能的风险及应对措施

团体心理辅导是动态的人