T ／CHAC 008—2025 原发性高血压、2型糖尿病基层医防融合路径化管理技术规范.pdfVIP

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CHAC008—2025

原发性高血压、2型糖尿病基层医防融合

路径化管理技术规范

Technicalspecificationforthepath-basedmanagementof

primary-levelmedicalandpublichealthintegrationof

essentialhypertensionandtype2diabetesmellitus

2025-10-30发布2025-11-01实施

中国社区卫生协会  发布

T/CHAC008—2025

原发性高血压、2型糖尿病基层医防融合路径化管理技术规范

1范围

本标准规定了基层医疗卫生机构对原发性高血压患者和2型糖尿病患者提供基本医疗卫生服务，实

行医防融合路径化管理的总体原则、基本要求、服务流程和内容、质量控制和效果评价的要求。

本标准适用于基层医疗卫生机构向已确诊的原发性高血压患者和2型糖尿病患者提供基本医疗和基

本公共卫生融合服务的健康管理。继发性高血压患者和1型糖尿病患者的健康管理可参照使用。其他医

疗卫生机构可参照使用。

2规范性引用文件

本标准没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1

基本医疗卫生服务basicmedicalandhealthcare

维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、

适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。

基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。

3.2

医防融合medicalandpublichealthintegration

通过体制机制创新、资源整合、流程再造、信息互通和人员协作，将疾病的预防、筛查、诊断、治

疗、康复、健康管理以及健康促进等环节有机衔接，将预防融入临床诊疗的全过程，形成以健康为中心，

连续、协同、高效的健康服务闭环。

3.3

基层医疗卫生机构primaryhealthcarefacilities

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。

3.4

医疗卫生信息系统healthinformationsystem，HIS

以满足患者医疗健康需求为目的，满足医疗卫生服务、机构运营管理以及卫生监管要求的信息系统。

3.5

区域卫生信息平台regionalhealthinformationplatform，RHIP

连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合

的基础和载体。

3.6

路径化管理path-basedmanagement

针对原发性高血压、2型糖尿病患者的管理需求，梳理关键服务内容，通过优化服务步骤、明确时

间节点，形成的规范化、同质化服务流程。

3.7

质量控制qualitycontrol

通过信息化或人工抽查核验等手段监测服务过程质量，是保障路径化管理实施过程质量的技术措施。

3.8

效果评价effectevaluation

对基层原发性高血压、2型糖尿病患者的管理效果进行评价，是保障路径化管理推行后患者健康改

善的技术措施。

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3.9

同质化homogenizati