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2026年医疗保险理赔流程与规则试题含答案

一、单选题（每题2分，共20题）

1.2026年，参保人员因门诊慢性病需要办理理赔时，以下哪项材料是必须提交的？

A.疾病诊断证明

B.医疗费用清单

C.社保卡原件

D.以上都是

2.若参保人员因意外伤害住院，理赔时效从哪个时间点开始计算？

A.意外发生之日

B.住院登记之日

C.首次就诊之日

D.出院结算之日

3.2026年，医保报销比例中，以下哪类疾病的报销比例最高？

A.门诊普通病

B.住院基本病

C.住院重大疾病

D.门诊慢性病

4.参保人员因异地就医需要办理备案，备案手续应在什么时间前完成？

A.出发前3天

B.出发前7天

C.住院前30天

D.住院前15天

5.医保目录外的药品费用，以下哪种情况下可以部分报销？

A.医生签字同意

B.经医保部门审批

C.符合临床路径

D.以上都是

6.参保人员因门诊特殊病需要办理理赔，以下哪项是理赔的必要条件？

A.持续治疗证明

B.医生建议

C.医保卡使用记录

D.以上都是

7.若参保人员因门诊急诊住院，理赔时效为多少天？

A.7天

B.15天

C.30天

D.60天

8.医保报销中，以下哪项费用不属于报销范围？

A.检查费

B.手术费

C.保健品费用

D.药品费

9.参保人员因异地就医需要返回本地办理理赔，以下哪项是必须提供的材料？

A.异地就医备案证明

B.医疗费用清单

C.社保卡原件

D.以上都是

10.医保报销中，以下哪项属于个人自付部分？

A.住院床位费

B.医疗器械费用

C.医保目录外药品费

D.住院护理费

二、多选题（每题3分，共10题）

1.2026年，门诊慢性病理赔需要提交哪些材料？

A.疾病诊断证明

B.医疗费用清单

C.社保卡原件

D.近期治疗记录

2.医保报销中，以下哪些情况会导致理赔被拒？

A.未备案异地就医

B.医保目录外费用

C.无效医疗票据

D.非法购买药品

3.住院理赔中，以下哪些费用可以报销？

A.检查费

B.手术费

C.药品费

D.护理费

4.参保人员因门诊急诊住院，以下哪些材料是必须提交的？

A.疾病诊断证明

B.医疗费用清单

C.社保卡原件

D.首次就诊记录

5.医保报销中，以下哪些属于个人自付部分？

A.医保目录外药品费

B.住院床位费

C.医疗器械费用

D.超标费用

6.异地就医理赔中，以下哪些情况需要备案？

A.住院治疗

B.门诊特殊病

C.门诊慢性病

D.急诊抢救

7.医保报销中，以下哪些情况会导致理赔时效延长？

A.材料不齐全

B.需要审核

C.异地就医

D.疾病复杂

8.门诊特殊病理赔中，以下哪些是必要条件？

A.持续治疗证明

B.医生建议

C.医保卡使用记录

D.疾病诊断证明

9.医保报销中，以下哪些费用不属于报销范围？

A.保健品费用

B.超标费用

C.医疗器械费用

D.医保目录外药品费

10.参保人员因异地就医需要返回本地办理理赔，以下哪些材料是必须提供的？

A.异地就医备案证明

B.医疗费用清单

C.社保卡原件

D.出院小结

三、判断题（每题1分，共10题）

1.2026年，门诊慢性病理赔需要提前备案。（√）

2.医保报销中，住院费用比门诊费用报销比例更高。（√）

3.参保人员因异地就医需要返回本地办理理赔时，可以分段报销。（√）

4.医保报销中，个人自付部分包括床位费和护理费。（×）

5.医保目录外的药品费用，在任何情况下都不能报销。（×）

6.门诊急诊住院的理赔时效为7天。（×）

7.医保报销中，异地就医不需要备案。（×）

8.医保报销中，个人自付部分包括超标费用。（√）

9.门诊特殊病理赔需要持续治疗证明。（√）

10.医保报销中，住院费用包括检查费、手术费和药品费。（√）

四、简答题（每题5分，共5题）

1.简述2026年门诊慢性病理赔的流程。

2.解释异地就医备案的必要性和流程。

3.说明医保报销中个人自付部分包括哪些费用。

4.分析门诊急诊住院理赔时效延长的情况。

5.阐述医保报销中，哪些费用不属于报销范围。

五、案例分析题（每题10分，共5题）

1.张某因门诊慢性病需要办理理赔，提交了疾病诊断证明、医疗费用清单和社保卡原件，但理赔被拒。分析可能的原因。

2.李某因意外伤害住院，需要办理理赔，但不确定理赔时效。分析理赔时效的计算方法。

3.王某因异地就医需要返回本地办理理赔，提交了异地就医备案证明、医疗费用清单和社保卡原件，但理赔被拒。分析可能的原因。

4.赵某因门诊特殊病需要办理理