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高职护理专业病例分析训练题

病例分析是高职护理专业教学中连接理论与临床实践的重要桥梁，旨在培养学生运用护理程序解决实际问题的能力。通过对真实或模拟病例的系统分析，学生能够深化对疾病病理生理、临床表现、诊疗原则及护理要点的理解，提升临床思维、评判性思维和综合应用能力。以下提供一例针对高职护理专业学生的病例分析训练题，期望同学们能从中获益。

病例介绍

患者基本情况：

张某某，男性，70岁，退休工人，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”入院。

主诉：

咳嗽、咳痰3天，发热，最高体温38.9℃，伴胸闷、气促1天。

现病史：

患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血，伴低热，自测体温37.8℃，无畏寒、寒战。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，体温升至38.9℃，并出现胸闷、活动后气促，精神、食欲欠佳，为求进一步诊治来我院，门诊以“社区获得性肺炎”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲差，睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。

既往史：

有高血压病史十余年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

体格检查：

T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神略萎靡。口唇轻度发绀，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，N85%，L12%。

胸部X线片：右下肺可见斑片状模糊阴影。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：

1.社区获得性肺炎（右下肺）

2.高血压病2级（中危组）

目前医嘱：

1.完善相关检查（如血常规、CRP、肝肾功能等）。

2.抗感染治疗：头孢呋辛钠静脉滴注，每日两次。

3.对症支持治疗：氨溴索注射液静脉滴注祛痰；布洛芬混悬液口服退热（体温超过38.5℃时）；吸氧（鼻导管，流量2L/min）。

4.监测生命体征，特别是体温、呼吸、血氧饱和度。

5.清淡饮食，卧床休息。

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分析思考题

请根据上述病例资料，结合所学护理知识，回答以下问题：

一、护理评估

1.病史评估：该患者目前的主要健康问题是什么？其发生的可能诱因有哪些？（至少列出2点）

2.身体评估：针对该患者的肺炎，护士在进行身体评估时，应重点关注哪些方面？（至少列出3点）并简述理由。

3.心理社会评估：作为责任护士，你认为该患者可能存在哪些心理社会问题？（至少列出1点）

二、护理诊断

请根据所收集的资料，为该患者列出至少3个主要的护理诊断（按优先顺序排列），并说明其主要依据。

三、护理措施

针对你提出的首优护理诊断，制定相应的护理措施。（至少包括5项具体措施）

四、健康教育与出院指导

1.患者入院后情绪略显焦虑，担心病情及治疗效果。作为护士，你将如何对其进行心理疏导？

2.若患者病情好转准备出院，请简述你对该患者进行出院健康教育的主要内容。（至少包括4个方面）

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参考答案及分析要点提示

（注：以下为参考答案要点，实际答题时应结合病例具体情况进行阐述和扩展，体现护理专业思维过程。）

一、护理评估

1.病史评估：

*主要健康问题：右下肺社区获得性肺炎，伴发热、咳嗽、咳痰、胸闷气促。

*可能诱因：老年（免疫力相对低下）、受凉（可能，病例未明确提及，可作为推测）、劳累（可能）、存在高血压病史（基础疾病）。

2.身体评估：

*体温变化：患者有发热，需密切监测体温，判断感染控制情况及药物疗效。

*呼吸系统症状与体征：重点观察咳嗽性质、痰液的颜色、性质、量；呼吸频率、节律、深度；有无呼吸困难、发绀加重；肺部啰音的部位、范围、性质变化。这些是判断肺炎严重程度、治疗效果及有无并发症的重要依据。

*血氧饱和度：评估气体交换情况，指导氧疗。

*生命体征：特别是心率、血压（患者有高血压病史）。

3.心理社会评估：

*焦虑：因疾病带来的不适、对预后的担忧、陌生环境等。

*知识缺乏：对肺炎的病因、治疗、护理及预防复发知识的不了解。

二、护理诊断

1.气体交换受损：与肺部炎症导致有效肺泡面积减少、气道分泌物增多有关。

*依据：胸闷、气促，口唇轻度发绀，双肺闻及湿性啰音，胸部X线片示右下肺阴影。

2.清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、咳嗽无力（老年）有关。