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科室自查工作报告

根据医院质量管理年活动要求，我科围绕医疗质量、安全、服务等核心工作开展全面自查，现将具体情况报告如下：

一、医疗质量与安全管理

（一）诊疗规范执行情况

1.严格落实三级诊疗制度，建立专科疾病诊疗路径12项，涵盖脑梗死、脑出血、癫痫等常见病种。上半年开展路径管理病例236例，完成率达92.3%，平均住院日较去年同期缩短1.2天。通过每月抽查运行病历，发现3例脑梗死患者未按路径要求完成血管评估，已追溯原因并组织专题培训。

2.核心制度落实方面，重点督查三级查房、疑难病例讨论、会诊制度执行情况。1-6月开展疑难病例讨论47次，多学科会诊（MDT）19例，其中涉及神经外科、影像科