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医院授权委托书范例

前言

下面是一份医院授权委托书的范例，用以帮助有需要的人们了解授权委托书的内容和格式。请在使用前仔细阅读，如有问题请咨询您的律师。

授权人信息

姓名：[授权人姓名]

住所：[授权人住所]

身份证号码：[授权人身份证号码]

受托人信息

姓名：[受托人姓名]

住所：[受托人住所]

身份证号码：[受托人身份证号码]

授权内容

在此，我[授权人姓名]委托[受托人姓名]代表我行使以下权利和义务：

1.接受医疗服务

在我无法代表自己时，[受托人姓名]将作为我的合法代表接受所有必要的医疗服务。这包括但不限于：-住院治疗-手术-检查和诊断-药品购买和使用

2.签署医疗文件

[受托人姓名]有权代表我签署所有必要的医疗文件，包括但不限于：-病历记录-检查报告-手术同意书-离院指导书-其他任何必要的文件

3.对医疗部门提出要求和投诉

[受托人姓名]有权代表我向医疗部门提出要求和投诉，包括但不限于以下内容：-确认医疗费用-确认诊断结果-要求药品和设备的使用-投诉诊疗服务的质量和效果-其他任何必要的要求和投诉

4.对我个人信息进行管理

[受托人姓名]有权在接受医疗服务时管理和处理我的个人信息，包括但不限于以下内容：-个人身份证明文件-医疗记录-医疗费用-个人隐私信息

其他注意事项

授权期限

本委托书有效期限为授权期限，若在有效期内需要延长委托期限，请在委托期限到期前完成续签手续。

撤销与解除

[授权人姓名]有权随时撤销本授权委托书，并提前通知[受托人姓名]。[受托人姓名]亦可解除本授权委托书，需向[授权人姓名]及其亲人和医疗人员发出书面通知。

法律适用

本委托书所涉及的所有事宜均应适用中华人民共和国法律，并应以最新版本的法律规定优先适用。若发生争议，应到[授权人住所]所在地人民法院诉讼解决。

签名

[授权人姓名]签字：___________日期：___________

[受托人姓名]签字：___________日期：___________