医院病案管理封存启封操作规范.docxVIP

医院病案管理封存启封操作规范

前言

病案作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量评估、临床教学科研的重要依据，更是处理医疗纠纷、法律诉讼时不可或缺的关键性证据。为严格规范病案的封存与启封流程，确保病案的真实性、完整性与安全性，维护医患双方的合法权益，特制定本操作规范。本规范旨在为医院病案管理部门及相关科室人员提供清晰、可操作的指引，确保各项工作有章可循、有据可依。

一、总则

1.1目的与依据

为加强医院病案管理，规范病案封存、启封行为，保障病案信息的真实、完整与安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有住院、门诊（特定情况）病案的封存与启封管理工作。凡因医疗纠纷、司法调查、患者或其代理人申请等原因需要对病案进行封存或启封的，均须遵守本规范。

1.3基本原则

1.3.1真实性原则：病案封存、启封全过程必须保证病案内容的原始、真实，严禁任何形式的篡改、伪造或损毁。

1.3.2及时性原则：对于符合封存条件的申请，应在规定时限内及时办理，避免因延误造成不良后果。

1.3.3安全性原则：采取有效措施确保封存病案在保管期间的安全，防止丢失、泄露、损坏。

1.3.4规范性原则：严格按照本规范规定的程序和要求进行操作，确保每一个环节都有记录、可追溯。

1.3.5保密原则：参与病案封存、启封的所有人员必须严格遵守病案保密规定，不得泄露病案内容。

二、病案封存

2.1封存条件与申请

2.1.1患者或其代理人申请：患者本人、其法定代理人或授权委托人，因复印、查阅需求外的特殊原因（如疑似医疗纠纷前兆、准备提起诉讼等），可向病案管理部门提出病案封存申请。

2.1.2医疗纠纷发生时：在医疗活动中发生或可能发生医疗纠纷时，无论是患方提出还是医院相关部门发现，均应及时启动病案封存程序。

2.1.3司法机关要求：接到司法机关（法院、检察院、公安机关等）依法出具的协助封存通知书时，病案管理部门应予以配合。

2.1.4其他法定情形：依据相关法律法规规定需要封存病案的其他情形。

申请封存时，申请人应提供有效身份证明文件。委托他人办理的，还需提供授权委托书及受托人有效身份证明。

2.2封存流程

2.2.1申请受理与审核：病案管理部门工作人员接到封存申请后，应首先核对申请人身份信息及与患者的关系证明文件（如为医疗纠纷或司法要求，则核对相关证明文件），确认申请的合法性与有效性。对符合条件的申请，予以受理。

2.2.2病案调取与核对：受理申请后，由指定的病案管理人员根据申请信息（患者姓名、住院号/门诊号、就诊日期等）准确调取相应病案。调取后，应认真核对病案的完整性，包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录、手术记录等所有相关医疗文书材料，确保无缺页、漏项。

2.2.3封存材料准备：

a)原件封存：原则上，封存以病案原件进行。如因特殊情况（如患者仍在住院治疗，部分病历尚未完成），可先对已完成部分进行封存，并注明未完成部分及后续处理方式。

b)复印件封存：在患方同意且不影响原件保存的前提下，或根据相关规定，也可封存病案复印件。复印件必须清晰、完整，并由病案管理部门加盖病案证明章，注明复印日期及“与原件核对无异”字样。此时，原件由医院按照常规管理保存。

2.2.4实物封存操作：

a)将核对无误的病案（原件或复印件）整理整齐，放入符合要求的封存袋或封存盒内。

b)由病案管理部门工作人员和申请人（或其代理人）共同对封存袋/盒进行密封。密封应使用医院统一的、不易被无损开启的封条。

c)封条上应清晰注明以下信息：病案号、患者姓名、封存日期、封存地点、封存双方（或经办方）签字/盖章。如为复印件封存，还需注明“复印件封存”字样。

d)如为医疗纠纷，原则上应由医患双方共同在场见证封存过程并签字确认。若患方拒绝到场或无法联系，医院应做好书面记录，并可由两名及以上医院工作人员（非涉事科室人员）在场见证封存。

2.2.5封存后保管：封存后的病案应存放于病案管理部门指定的、具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温条件的专用保险柜或封存柜内，并由专人负责管理。

2.2.6封存告知与说明：封存完成后，病案管理部门应向申请人出具《病案封存回执》，注明封存病案的基本信息、封存日期、封存状态等。同时，向申请人说明封存病案的保管责任、启封条件及相关注意事项。

2.3封存记录

病案管理部门应建立《病案封存登记台账》，详细记录每一次病案封存的情况，包括：封存编号、患者基本信息、封存原因、申请日期、申请人信息、病案号、封存材料类型（原件/复印件）、封存日期、封存参与人员、封存地点、保管位置、解封日期及经办人等信息。所有相关文书材料