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医疗质量情况汇报

2023年度，我院以国家医疗质量管理相关政策为指导，围绕“提升医疗质量、保障患者安全”核心目标，通过完善制度体系、强化过程管控、优化服务流程等举措，推动医疗质量持续改进。现将具体工作开展情况汇报如下：

一、医疗质量管理体系建设情况

（一）制度建设与落实

1.核心制度执行：严格落实《医疗质量管理办法》及十八项核心制度，修订《医疗质量与安全管理手册》，新增《重点环节风险防控指引》等3项制度。通过每月行政查房、专项督查等方式，全年累计检查临床科室48次，核心制度平均落实率达92.3%，较去年提升3.5个百分点。其中，三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等关键制度执行率达100%。

2.质量控制网络：构建“院-科-岗”三级质控体系，成立12个专业质控小组，覆盖临床、医技、护理等重点领域。每季度召开质量管理委员会会议，分析质量数据，制定改进措施，全年形成《医疗质量分析报告》4份，整改问题26项，整改完成率96%。

3.重点环节管控：针对手术、麻醉、输血、检验等关键环节，建立“事前评估-事中监控-事后追溯”全流程管理机制。例如，手术科室严格执行“三步核查”制度，全年手术安全核查率100%，重大手术并发症发生率0.8%，低于全国平均水平1.2个百分点；输血科实施输血前相容性检测双人核对，全年无输血不良反应事件。

（二）质量管理信息化建设

1.质量指标实时监控：依托电子病历系统（EMR）和医院信息系统（HIS），建立涵盖32项核心质量指标的实时监控平台，包括平均住院日、床位使用率、手术并发症发生率等。系统自动抓取数据并生成趋势图，异常指标实时预警，全年累计预警指标异常波动18次，均及时干预处理。

2.不良事件上报系统优化：升级医疗安全（不良）事件上报系统，简化上报流程，实现移动端实时上报。全年上报不良事件426例，其中Ⅰ级事件3例、Ⅱ级事件28例、Ⅲ级事件156例、Ⅳ级事件239例，上报率较去年提升22%，根本原因分析（RCA）完成率100%，通过分析整改降低同类事件发生率35%。

3.临床路径智能化管理：将128个病种临床路径嵌入电子病历系统，实现路径入组、节点提醒、变异分析自动化。全年入组病例15682例，路径完成率89.7%，平均住院日同比缩短0.6天，住院费用同比下降4.2%。

二、医疗技术能力提升情况

（一）重点专科建设

1.专科能力提升：心血管内科、神经内科、骨科等5个省级重点专科通过年度评审，其中心血管内科开展复杂冠脉介入治疗（PCI）1200例，成功率98.5%；骨科开展脊柱微创手术350例，技术水平达省内领先。新增呼吸与危重症医学科为市级重点专科，肺功能检查阳性检出率提升至68%。

2.新技术新项目应用：全年开展新技术32项，其中国内领先技术2项（3D打印辅助复杂骨折修复、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）治疗早期胃癌），省内领先技术8项。例如，消化内科开展ESD手术180例，平均手术时间缩短至45分钟，术后并发症发生率仅1.2%。

3.多学科协作（MDT）推广：成立肿瘤、卒中、创伤等8个MDT中心，全年开展MDT会诊1260例，为疑难危重患者制定个性化诊疗方案，诊断符合率提升至97.8%，重症患者救治成功率提升5.3个百分点。

（二）人才培养与学术建设

1.人才梯队建设：引进高层次人才5名（其中博士2名、主任医师3名），选派28名骨干医师赴国内外知名医院进修，开展“青年医师技能提升计划”，组织心肺复苏、清创缝合等技能培训12期，参训人员合格率100%。

2.学术成果产出：全年发表SCI论文35篇（总影响因子126.8），主持省部级科研项目8项，获国家发明专利5项。举办国家级继续教育项目3项、省级项目12项，参会人员达2000余人次。

三、患者安全保障措施

（一）不良事件与纠纷管理

1.不良事件闭环管理：建立“上报-分析-整改-追踪”闭环机制，对3例Ⅰ级不良事件（药物过敏致过敏性休克、手术器械遗留体内）开展RCA，修订《高风险药品管理制度》《手术器械清点规范》，组织全院警示教育，同类事件半年内零发生。

2.医患沟通提升：开展“沟通技巧训练营”，培训医务人员1200人次，考核合格率98%。推行“30分钟术前谈话”制度，详细告知手术风险及替代方案，患者知情同意书规范签署率100%。全年医疗纠纷发生率0.8件/万门诊人次，较去年下降18%，投诉处理满意度提升至92%。

（二）医院感染控制

1.感控指标监测：全年监测医院感染病例1520例，感染率3.2%，低于国家标准（4%）。开展手卫生依从性监测，通过安装智能手卫生监测系统，手卫生依从率从65%提升至82%，手卫生知识知晓率达98%。

2.耐药菌管理：建立多重耐药菌（MDRO）监测网络，全年检出MDRO326株，实施接触隔离措施289例