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【自查报告】2025年透析室安全自查报告

2025年透析室安全自查工作严格依照《血液净化标准操作规程（2020版）》《医院感染管理办法》及国家卫生健康委最新发布的《血液透析中心（室）管理规范（2024年版）》要求，对科室建筑布局、设备运行、感染控制、医疗质量、人员资质、应急管理等12个方面开展全要素排查。本次自查共涉及检查项目89项，其中符合规范要求82项，发现潜在风险点7项，已建立问题台账并启动整改程序。

建筑布局与流程管理方面，科室现有透析单元42个，实际开放床位与医护人员配比达到1:0.45，符合最新人员配置标准。患者通道与医护通道严格分离，设置独立的污物通道及医疗废物暂存间，区域划分符合“三区两通道”要求。重点检查发现，水处理间与透析治疗区之间的传递窗闭门器老化，存在气流交换风险，已联系后勤保障部更换具备压力感应功能的新型闭门器，预计3个工作日内完成。患者接诊区设置的智能分诊系统运行稳定，通过人脸识别技术实现患者身份双重核验，2025年第一季度身份识别准确率达100%，但候诊区座椅间距仅为0.8米，未达到新版规范要求的1.2米，已制定分区候诊方案，将原有30个候诊座位调整为22个，增加间隔座椅警示标识。

设备安全管理实施“三级质控”体系，水处理系统采用双级反渗+EDI模块设计，每日监测电导率（≤10μS/cm）、硬度（≤1mg/L）、余氯（＜0.05mg/L）等关键指标，周检测内毒素（＜0.03EU/ml）、月检测细菌培养（＜0.1CFU/ml），所有数据实时上传至医院智慧后勤平台。本次检查发现2台血液透析机（型号DBB-EXA）的静脉压监测传感器存在漂移现象，误差值达+8mmHg，超出允许范围（±5mmHg），已立即停用并联系厂家进行校准，同步对同批次15台设备开展追溯性检测，确保设备处于正常工作状态。透析器复用间严格执行“一人一用一消毒”原则，全自动复用机（型号Revaclear4000）的消毒剂浓度监测系统显示，过氧乙酸浓度在第12批次循环时出现0.02%的波动，已更换新批次浓缩液并延长预冲洗时间至15分钟。

感染控制管理落实“零容忍”机制，手卫生依从性通过AI视频监控系统实时监测，2025年第二季度医护人员手卫生执行率达98.7%，较上季度提升2.3个百分点。重点区域清洁消毒采用“五色管理法”，透析单元物体表面使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，频次为每次治疗后及每日终末消毒，消毒效果监测显示物体表面菌落数均＜5CFU/cm2。检查中发现，个别护士对复用透析器的化学消毒时间控制不够精准，存在提前5-8分钟终止消毒程序的情况，已立即组织专项培训，通过模拟操作考核强化时间管理意识，并在消毒设备上加装声光报警装置。医疗废物管理严格执行分类收集制度，感染性废物使用双层黄色医疗垃圾袋包装，鹅颈式结扎后贴放电子标签，通过RFID技术实现全流程追溯，暂存时间严格控制在48小时内，本次检查未发现超期存放问题。

患者安全管理方面，建立“五位一体”风险防控体系。患者首次透析前完成HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体标志物及肝功能、甲状旁腺激素等18项指标检测，2025年新增结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验筛查，阳性患者已单独设置隔离治疗单元。透析治疗过程中实施“双核对三确认”制度，即治疗前核对医嘱与患者信息、核对透析器与管路型号、核对抗凝剂种类与剂量，治疗中确认血流量、脱水量、肝素泵运行参数，治疗结束确认穿刺点压迫效果、患者生命体征及下机医嘱。本次自查随机抽查30份透析记录单，发现2份记录存在脱水量调整未注明原因的情况，已对当班护士进行批评教育，并修订《透析治疗记录规范》，要求所有参数调整必须实时记录调整依据及效果评估。

药品与耗材管理严格执行“双人双锁”制度，抗凝剂使用实行计算机智能审核，低分子肝素钠注射液采用智能针剂柜管理，实现“一品一码”追溯。检查发现，库存的10盒一次性透析器（批距有效期仅剩2个月，已启动近效期耗材预警机制，优先调配至急诊透析单元使用，并与供应商签订补充协议，要求耗材供货周期不得超过3个月。水处理系统所用的柠檬酸清洗剂（浓度20%）储存于防爆柜内，柜内温度控制在15-25℃，但未设置湿度监测装置，已立即加装温湿度记录仪，确保相对湿度维持在30%-60%之间。

人员资质与培训方面，科室现有医师8名（其中副主任医师3名）、护士22名（含专科护士5名）、技师3名，全部持有《血液净化专业岗位培训合格证》，每年参加省级继续教育项目不少于24学时。2025年新增的3名护士已完成6个月的轮转培训，但尚未取得独立操作资格，目前在带教老师指导下开展工作。检查发现，部分医护人员对新版《血液透析中心（室）感染防控指南》中关于HBV阳性患者透析单元设置的要求掌握不牢固，已组织专题培训并进行闭卷考试，合格率达10