失血性休克患者护理通用实施方案.docVIP

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失血性休克患者护理通用实施方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

本方案以创伤、手术、疾病等导致的失血性休克患者为服务对象，通过快速精准的急救护理与全程干预，维持有效循环血量，稳定生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；预防多器官功能衰竭、感染、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症；提升抢救成功率，缩短住院时间，改善患者预后；规范护理操作流程，提升护理团队急救协作能力。

（二）定位

作为失血性休克急救体系的核心组成部分，本方案秉持“快速响应、精准施策、全程监护”理念，适用于各级医疗机构急诊科、手术室、重症监护室（ICU）及普通病房，覆盖急救期、稳定期、康复期全阶段。方案兼顾急救时效性与护理专业性，既符合休克急救指南规范，又适配不同出血原因、休克程度患者，打造“评估-急救-监护-康复”的闭环管理模式，推动失血性休克护理向标准化、精细化发展。

二、方案内容体系

（一）病情评估与快速识别

基础信息收集：快速明确出血原因（创伤性、手术相关性、疾病性）、出血部位、出血量估算，记录既往病史（心血管疾病、凝血功能障碍）、过敏史，判断休克诱因与风险等级。

休克程度评估：根据意识状态、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度）、血压、心率、尿量等指标，划分轻度（失血量＜750ml，收缩压90-100mmHg）、中度（失血量750-1500ml，收缩压60-90mmHg）、重度（失血量＞1500ml，收缩压＜60mmHg）休克等级，明确急救优先级。

核心指标监测：急救期持续监测血压（每5-10分钟1次）、心率、呼吸、血氧饱和度、意识状态；记录尿量（目标≥0.5ml/kg?h）、中心静脉压（CVP）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、凝血功能，动态评估循环灌注状态。

预警信号识别：关注意识模糊、皮肤湿冷发绀、心率＞120次/分、血压进行性下降、尿量＜30ml/h等恶化信号，即时联动医生调整抢救方案。

（二）急救期核心护理

气道管理与氧疗：立即清除口鼻分泌物，保持气道通畅；意识障碍患者行气管插管或气管切开，给予高流量吸氧（4-6L/min）或机械通气，维持血氧饱和度≥90%，纠正缺氧状态。

快速容量复苏：建立2-3条静脉通路（首选大口径留置针），遵医嘱输注晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）、胶体液（右旋糖酐、白蛋白），快速补充血容量；重度休克患者紧急备血，输注红细胞悬液、血浆，纠正贫血与凝血功能障碍。

止血护理：创伤性出血者立即采取压迫止血、止血带止血（注明使用时间，每60分钟放松10分钟）、包扎固定等措施；手术相关出血者快速转运至手术室，配合医生术中止血；内脏出血者密切监测生命体征，做好急诊手术准备。

体位与保暖：采取休克体位（头胸抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），增加回心血量；使用加温毯、热水袋保暖（避免烫伤），维持体温≥36℃，预防低体温诱发凝血功能异常。

（三）稳定期护理与并发症防控

循环功能维护：持续心电监护，根据血压、CVP调整输液速度与输液量，避免补液过多导致肺水肿；遵医嘱使用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素），精准控制输注速度，监测血压变化，避免血压剧烈波动。

感染防控：严格执行无菌操作，定期更换静脉通路敷料、导尿管、引流管；保持切口敷料清洁干燥，观察有无渗血、红肿；遵医嘱使用抗生素，监测体温、血常规变化，早期识别感染迹象。

多器官功能保护：

肾功能：维持有效血容量，保证尿量，避免使用肾毒性药物；监测血肌酐、尿素氮，出现肾功能不全时协助医生行血液透析治疗。

肝功能：监测肝功能指标（ALT、AST、胆红素），给予保肝药物，避免缺氧、低血压加重肝损伤。

DIC防控：监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），遵医嘱输注凝血因子、血小板，使用抗凝药物（肝素），预防血栓形成与出血加重。

营养支持：病情稳定后尽早启动营养支持，无法经口进食者给予肠内或肠外营养，保证蛋白质、热量摄入，促进机体修复；监测电解质、血糖，维持内环境稳定。

（四）专科护理与康复指导

出血部位专项护理：

创伤性出血：观察包扎部位渗血情况，定期更换敷料，评估肢体血运（温度、感觉、活动能力），避免止血带使用不当导致肢体坏死。

手术切口出血：术后加压包扎，密切监测切口渗血、肿胀情况，少量渗血可局部加压，大量出血需立即报告医生处理。

内脏出血：卧床休息，避免剧烈活动诱发再次出血；监测腹痛、腹胀情况，定期复查影像学检查（B超、CT），评估出血吸收情况。

疼痛管理：评估疼痛程度（数字评分法NRS），遵医嘱使用止痛药物（静脉注射、自控镇痛泵），避免疼痛诱发血压升高、心率加快；采用放松训练、体位调整辅助缓解疼痛。

康复训练指导：病情稳定后逐步开展康复训练，从床上翻身、坐起开始，