人工肝血浆置换术治疗知情同意书.docx

人工肝血浆置换术治疗知情同意书

一、双方基本信息

1.患者信息

姓名:__________________

性别:__________________

年龄:__________________

身份证号:__________________

联系电话:__________________

家庭住址:__________________

2.医疗机构信息

医疗机构名称:__________________

地址:__________________

联系电话:__________________

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