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乡镇卫生院慢性病管理操作指南

一、背景与意义

慢性病，诸如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及慢性呼吸系统疾病等，已成为威胁我国居民健康的主要公共卫生问题。其病程长、病情迁延不愈，需要长期规范管理。乡镇卫生院作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，直接面对广大农村居民，在慢性病预防、诊断、治疗、康复和健康促进中肩负着不可替代的重要职责。本操作指南旨在为乡镇卫生院开展慢性病管理工作提供系统性、可操作性的指导，以期提高管理效率与质量，减轻慢性病危害，提升居民健康水平。

二、组织架构与职责分工

（一）成立慢性病管理工作小组

由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括公卫科、内科、全科、护理部、药房、检验科及各村卫生室负责人。明确小组职责，定期召开工作例会，协调解决管理工作中存在的问题。

（二）明确各岗位职责

1.公卫科（或防保科）：牵头组织实施辖区慢性病管理工作，负责制定年度工作计划、数据收集分析、报表上报、人员培训、技术指导及与上级疾控部门的沟通协调。

2.临床科室（内科、全科等）：负责慢性病患者的诊断、治疗方案制定与调整、病情监测、并发症筛查、双向转诊以及个体化健康指导。

3.护理部/护士：协助医生进行患者健康教育、随访管理（电话随访、门诊随访）、血压血糖等指标的检测、健康档案的整理与更新。

4.药房：负责慢性病用药的供应与管理，提供合理用药咨询，指导患者正确服药。

5.检验科/功能科：负责相关生化指标检测（如血糖、血脂、肝肾功能）、心电图、B超等辅助检查，及时提供准确的检验结果。

6.村卫生室：协助乡镇卫生院开展辖区居民慢性病筛查、患者发现、初步随访管理、健康信息收集与上报，并积极参与健康教育活动。

三、核心流程与操作要点

（一）筛查与建档

1.筛查对象：辖区内35岁及以上常住居民，特别是有慢性病家族史、不良生活习惯（高盐高脂饮食、缺乏运动、吸烟酗酒）、超重肥胖等危险因素者。

2.筛查方式：

*利用居民健康体检、重点人群健康管理等机会进行主动筛查。

*在日常门诊诊疗中，对就诊者进行常规血压、血糖测量。

*结合国家或地方开展的专项慢性病筛查项目。

3.建档立卡：对筛查发现的慢性病患者及高危人群，按照国家基本公共卫生服务规范要求，建立统一规范的电子或纸质健康档案。档案内容应包括个人基本信息、病史、检查检验结果、治疗方案、随访记录、健康教育记录等，并做到及时更新。

（二）健康评估与分级管理

1.健康评估：对已建档的慢性病患者，由临床医生根据其病史、症状、体征、实验室检查及并发症情况进行综合健康评估，明确疾病分期、危险因素控制情况及合并症。

2.风险分层/分级：根据评估结果，参照相关疾病管理指南，对患者进行风险分层或分级（如高血压的低、中、高危，糖尿病的控制良好、一般、差）。

3.制定个体化管理方案：依据分级结果，为每位患者制定个体化的随访管理计划，包括随访频率（如高危患者每1-2个月随访一次，中低危患者每3-6个月随访一次）、随访内容、干预措施等。

（三）干预与随访管理

1.生活方式干预：这是慢性病管理的基础，贯穿始终。内容包括：

*合理膳食：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜水果摄入。

*科学运动：根据患者年龄、病情及体能状况，推荐适宜的运动方式和运动量。

*戒烟限酒：提供戒烟咨询和帮助，劝导患者限制酒精摄入。

*心理平衡：关注患者心理状态，必要时提供心理疏导。

2.药物治疗管理：

*严格遵循临床诊疗指南，为患者选择安全、有效、经济的药物。

*向患者详细说明药物的用法、用量、注意事项及可能的不良反应。

*强调遵医嘱服药的重要性，避免自行停药或换药。

*定期评估药物疗效，及时调整治疗方案。

3.随访管理实施：

*门诊随访：患者定期到院复诊，医生进行面对面评估、体格检查、指标检测、调整方案。

*电话随访：对于病情稳定、行动不便或距离较远的患者，可采用电话随访，了解病情变化、用药情况及生活方式改变。

*家庭随访：对部分特殊困难或病情较重患者，可组织医护人员进行上门随访。

*随访内容：包括症状询问、血压/血糖等指标测量、用药依从性评估、生活方式改善情况、不良反应监测、健康教育等，并详细记录于健康档案。

（四）健康教育与自我管理

1.健康教育形式：

*群体性教育：定期举办健康讲座、健康咨询日、发放宣传资料、利用宣传栏、微信群等。

*个体化教育：在诊疗和随访过程中，针对患者具体情况进行“一对一”指导。

2.健康教育内容：疾病相关知识（病因、临床表现、并发症危害）、危险因素控制、药物治疗知识、自我监测技能（如家庭血压、血糖测量方法）、急救知识等。

3.提升患者自我管理能力：鼓励