2025年质控科工作总结暨工作计划.docxVIP

2025年质控科工作总结暨工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，质控科紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，以等级医院评审标准、医疗质量安全核心制度为基准，以“补短板、强基础、促提升”为工作主线，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。全年通过完善制度体系、强化过程监管、深化数据应用、推动协同改进等举措，有效提升了医疗质量安全管理的科学化、规范化、精细化水平。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作进行规划。

一、2025年工作总结

（一）完善质量体系，筑牢管理根基

本年度以“制度-标准-流程”一体化建设为抓手，完成医疗质量管理制度的系统性梳理与修订。针对2024年国家卫健委新发布的《医疗质量安全改进目标》《医院感染管理办法（修订稿）》等政策要求，结合医院实际运行中的薄弱环节，组织多学科专家对27项核心制度实施细则、12项专科质控标准、8类关键流程（如危急值处置、围手术期管理）进行修订完善。例如，在围手术期管理流程中新增“术前24小时多学科评估”“术后72小时并发症预警”等关键节点，将手术风险评估从单一科室延伸至多学科协作；在危急值管理中明确“接收-确认-处理-反馈”四步时限要求（门急诊30分钟内、住院患者15分钟内完成处置），并配套制定《危急值处置负面清单》，杜绝漏报、迟报现象。全年累计发布新版制度文件18份，组织制度宣贯会6场，覆盖临床、医技、护理及职能科室人员2300余人次，通过闭卷考核、情景模拟等方式检验培训效果，平均达标率98.7%，较2024年提升3.2个百分点。

（二）聚焦重点领域，强化过程监管

围绕医疗质量安全高风险环节，建立“日常监测+专项检查+重点督导”三级质控体系。日常监测方面，依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）及质控数据平台，对18项国家医疗质量安全核心指标（如住院患者死亡率、手术并发症发生率、抗菌药物使用强度）、12项医院自定义关键指标（如Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率、急诊留观超过24小时患者占比）实施动态监测，每月生成科室级、全院级质控简报，通过“红黄绿”三色预警机制提示异常波动。全年累计触发预警事件132例，均在48小时内完成原因分析与整改反馈，相关指标季度均值较年初改善15%-20%。

专项检查方面，针对2025年医院重点推进的“日间手术扩面”“微创技术推广”“急危重症救治能力提升”三大工程，分别制定专项质控方案。例如，针对日间手术，重点核查“患者准入评估、术前检查时效性、术后随访覆盖率”等10项指标，全年开展专项检查4次，覆盖23个术种，发现并整改问题27项，日间手术占比从年初的18.6%提升至25.3%，平均住院日缩短至1.2天，未发生因质量安全问题导致的退床或延迟出院事件。针对微创技术，联合手术麻醉科、设备科制定《微创手术设备全生命周期管理规范》，对腔镜器械清洗消毒、设备术前检测、术后维护等环节进行全程追踪，全年微创手术占比达41.7%，较2024年提高8.2个百分点，器械相关不良事件发生率下降60%。

重点督导方面，对2024年质控问题整改“回头看”未达标科室、连续3个月核心指标异常科室、发生一般医疗安全事件（如非计划二次手术、Ⅲ级以上护理不良事件）的科室实施“一对一”督导。全年共开展重点督导11次，通过现场查阅病历、访谈医护人员、模拟应急场景等方式，深入剖析问题根源，制定个性化整改方案。例如，某外科科室因“围手术期评估不规范”被督导后，科室内部成立质控小组，建立“术前评估清单”和“术后并发症预警表”，3个月内相关问题发生率下降85%，该经验在全院进行推广。

（三）深化数据应用，推动精准改进

本年度着力提升质控数据的分析深度与应用价值，通过“数据采集-智能分析-问题定位-改进验证”闭环管理，实现从“事后追责”向“事前预防”的转变。在数据采集环节，优化质控数据平台接口，实现与HIS、LIS（检验系统）、PACS（影像系统）、手术麻醉系统等8个业务系统的实时对接，数据采集覆盖率从85%提升至98%，数据准确性通过“双岗校验”机制保障，错误率控制在0.1%以内。在智能分析环节，引入医疗质量大数据分析模型，对300万条诊疗数据进行挖掘，识别出“急诊与病房交接延迟”“检验报告未及时审核”“低年资医师病历书写不规范”等3类高频问题，其中“急诊与病房交接延迟”问题通过分析发现主要原因为交接单设计不合理、责任分工不明确，随即联合急诊科、住院处修订《患者转接流程手册》，新增“电子交接单自动提醒”功能，交接平均耗时从28分钟缩短至12分钟，相关投诉下降70%。

在改进验证环节，建立“PDCA（计划-执行-检查-处理）循环+效果追踪”机制，对每项改进措施设定量化目标和验证周期。例如，针对“低年资医师病历书写不规范”问题，制定“分层培训+病历模板优化+智能质