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2025年新农合自查报告

2025年，我市新农合工作在上级部门的正确领导下，深入贯彻落实国家及省市关于医疗保障工作的各项决策部署，以保障参合农民利益为核心，以提升基金使用效益为重点，全面推进制度建设、基金管理、服务优化等各项工作，取得了阶段性成效。现将自查情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）筹资与保障水平稳步提升

2025年，全市新农合参合人数达XX万人，参合率稳定在98.5%以上，较上年提高0.3个百分点。人均筹资标准提高至960元，其中财政补助720元，个人缴费240元，财政补助占比提升至75%。基金总收入XX亿元，较上年增长8.2%，其中中央财政补助XX亿元，省级财政补助XX亿元，市级财政配套XX亿元，县级财政配套XX亿元，个人缴费收入XX亿元。

在保障待遇方面，住院补偿比例进一步优化，乡镇级定点医疗机构报销比例达85%，县级75%，市级60%，较上年分别提高2-3个百分点。门诊特殊病种范围扩大至35种，年度报销限额平均提高15%。大病保险起付线降至1.5万元，分段报销比例最高达65%，累计报销封顶线提高至40万元。建立健全防止返贫动态监测机制，对农村低收入人口实行“先诊疗后付费”政策，医疗救助资助参保率达100%，住院合规费用救助比例提高至70%以上。

（二）基金运行管理规范有序

严格执行基金“收支两条线”管理，实行市级统收统支，基金累计结余XX亿元，可支付月数保持在6个月以上，处于安全可控范围。强化基金预算管理，编制年度收支预算并严格执行，预算执行率达95%以上。建立基金运行动态监控机制，实时监测各定点医疗机构次均费用、住院率、目录内药品使用率等核心指标，对异常数据及时预警并核查。

开展基金专项审计和飞行检查，全年组织交叉检查12次，抽查定点医疗机构236家，查处违规资金XX万元，追回违规报销费用XX万元，约谈医疗机构负责人45人次。推进智能审核系统全覆盖，全年审核住院病历XX万份，门诊处方XX万张，拦截违规费用XX万元，违规率较上年下降2.1个百分点。

（三）医疗服务能力持续增强

加强定点医疗机构协议管理，全市定点医疗机构达1260家，其中乡镇卫生院、村卫生室覆盖率100%。开展定点医疗机构绩效考核，将考核结果与医保支付、协议续签挂钩，考核优秀率达35%，不合格机构淘汰率2.3%。推进分级诊疗体系建设，基层医疗机构门急诊量占比达62%，较上年提高3个百分点，县域内就诊率稳定在85%以上。

实施基层医疗服务能力提升工程，投入XX万元用于乡镇卫生院设备更新和信息化建设，新增CT、超声等设备86台（套），远程会诊系统覆盖所有乡镇卫生院。加强村医队伍建设，培训村医3200人次，落实村医岗位补贴和养老保障政策，稳定基层医疗服务队伍。

（四）便民惠民措施落实到位

全面推行异地就医直接结算，实现跨省、跨市异地住院和门诊费用直接结算全覆盖，全年异地就医直接结算XX万人次，结算金额XX亿元，平均报销周期缩短至3个工作日。推广应用医保电子凭证，激活率达92%，门诊、住院结算使用率分别达75%和80%，减少群众跑腿垫资。

优化经办服务流程，简化报销手续，推行“一窗受理、集成服务”，群众办事平均等待时间缩短至15分钟以内。开展“互联网+医保服务”，实现参保登记、缴费、查询、异地就医备案等18项业务线上办理，线上办理率达65%。建立健全投诉举报机制，畅通12393热线等投诉渠道，投诉办结率达100%，群众满意度达92分。

（五）政策宣传和信息化建设成效显著

开展“医保政策进万家”主题宣传活动，通过电视、广播、微信公众号等多种渠道发布政策解读信息XX条，发放宣传手册XX万份，组织现场咨询活动230场次，群众政策知晓率达88%。加强医保信息化建设，升级改造市级医保信息平台，实现与国家、省级平台互联互通，数据共享交换效率提升40%。推进“智慧医保”建设，开展DRG付费试点，覆盖二级以上医院35家，住院费用平均增幅控制在5%以内。

二、存在的主要问题

（一）基金运行压力持续增大

随着医疗费用逐年增长和保障水平提高，基金支出增幅达12.5%，高于收入增幅4.3个百分点，部分县（区）基金收支平衡压力加大。高血压、糖尿病等慢性病患者门诊用药需求增加，门诊基金支出占比达28%，较上年提高5个百分点，基金结构有待进一步优化。部分定点医疗机构存在过度检查、超适应症用药等现象，次均住院费用较上年增长8.2%，高于GDP增速和居民收入增速。

（二）医疗服务行为监管仍有短板

基层医疗机构医疗服务能力不足，部分村卫生室设备简陋、人员技术水平不高，难以满足群众基本医疗需求，导致患者向上级医院转诊率较高。少数定点医疗机构存在挂床住院、分解住院、虚记费用等违规行为，智能审核系统对隐蔽性违规行为识别能力不足，监管手段有待加强。药品和医用耗材价格虚高问题依然存在，带量采购政