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护理不良事件主动报告与管理制度

护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、管路滑脱、压疮以及其他与护理安全相关的异常事件。这些事件可能会对患者的健康造成不良影响，甚至危及生命，同时也会影响医院的护理质量和声誉。

主动报告目的

1.通过对护理不良事件的主动报告，能够及时发现护理工作中存在的安全隐患和薄弱环节，以便采取针对性的措施加以改进，预防类似事件的再次发生，提高护理质量和患者安全水平。

2.对护理不良事件进行深入分析和总结，有助于促进护理人员之间的经验交流和知识共享，提高护理人员的风险意识和防范能力，推动护理学科的发展。

3.建立良好的护理不良事件主动报告机制，能够营造一个开放、透明、安全的工作环境，鼓励护理人员积极参与护理安全管理，增强护理团队的凝聚力和责任感。

报告原则

1.自愿性：护理人员应基于自身的职业责任感和对患者安全的关注，自愿主动地报告护理不良事件，而不是受到强制或威胁。

2.保密性：严格保护报告人的隐私和权益，对报告人的身份、报告内容等信息进行严格保密，不得泄露给无关人员，避免报告人受到不必要的压力和影响。

3.非惩罚性：对于主动报告护理不良事件的护理人员，不以惩罚为目的，而是注重对事件的原因分析和改进措施的制定，鼓励护理人员积极面对问题，勇于承担责任。

4.公开性：定期对护理不良事件的报告情况、分析结果和改进措施进行公开通报，让全体护理人员了解护理安全管理的现状和进展，促进信息共享和共同参与。

报告范围及分级

报告范围

1.患者跌倒、坠床：患者在医院内任何场所发生的非故意的摔倒或从床上坠落事件。

2.用药错误：包括用错药物、用药剂量错误、用药时间错误、用药途径错误等。

3.管路滑脱：各种引流管、输液管、胃管、气管插管等管路意外脱出的情况。

4.压疮：患者在住院期间发生的新的压疮或原有压疮加重的情况。

5.输血不良反应：在输血过程中出现的发热、过敏、溶血等不良反应。

6.标本采集错误：包括标本采集的种类错误、标本采集的时间错误、标本采集的方法错误等，导致标本无法准确反映患者的病情。

7.护理差错：如执行医嘱错误、观察病情不及时、护理操作不当等，可能对患者的治疗和康复产生不利影响。

8.其他：如患者走失、自杀、烫伤、医疗器械故障导致的不良事件等。

分级

根据护理不良事件对患者造成的后果严重程度，将其分为四个等级。

1.一级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2.二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3.三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.四级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

报告流程

口头报告

1.当护理人员发现护理不良事件发生后，应立即采取有效的救治措施，确保患者的生命安全和病情稳定。

2.同时，在事件发生后的1小时内，向护士长进行口头报告。报告内容应包括事件发生的时间、地点、患者姓名、年龄、诊断、事件经过、目前患者的状况等基本信息。

3.护士长在接到口头报告后，应及时赶到现场，了解事件的具体情况，组织相关人员进行抢救和处理，并在2小时内向上一级护理管理人员（如科护士长）进行口头报告。

书面报告

1.护理人员在口头报告的基础上，应在24小时内填写《护理不良事件报告表》，详细描述事件的发生经过、原因分析、采取的措施及患者目前的状况等内容。

2.《护理不良事件报告表》填写完成后，先由护士长审核签字，然后上报至科护士长。科护士长对报告内容进行进一步审核和分析，在48小时内将报告表上报至护理部。

网络报告

医院应建立护理不良事件网络报告系统，护理人员也可以通过网络平台进行报告。报告流程与书面报告基本相同，护理人员在发现事件后，登录网络报告系统，按照系统提示填写相关信息，提交报告。网络报告系统应具备实时监控、统计分析等功能，方便护理管理人员及时了解事件的发生情况。

调查与分析

1.成立调查小组：护理部在接到护理不良事件报告后，应立即组织相关人员成立调查小组。调查小组一般由护理部主任、科护士长、护士长以及相关专业的护理专家组成，负责对事件进行全面、深入的调查和分析。

2.调查方法

现场调查：调查小组应及时到事件发生现场进行勘查，了解事件发生的环境、设备设施状况等情况，收集相关的证据和资料。

人员访谈：与事件相关的护理人员、患者及其家属进行访谈，了解事件发生的经过、患者的病情变化、护理操作的执行情况等信息。访谈过程中应注意保护被访谈人的隐私和权益，确