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医院感染管理与控制方案范本

前言

医院感染管理与控制是保障医疗质量和患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本方案。本方案旨在构建科学、系统、可持续的医院感染管理体系，明确各部门及人员职责，规范操作流程，持续改进医院感染管理质量。

一、总则

（一）指导思想

以患者安全为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循循证医学原则，运用科学管理方法，全面提升医院感染防控能力，为患者提供安全、优质的医疗服务。

（二）工作目标

1.有效降低医院感染发生率，尤其是重点部门和重点环节的感染风险。

2.提高全体医务人员对医院感染防控重要性的认识和执行相关制度的依从性。

3.规范医院感染监测、报告、暴发处置等流程，确保信息畅通、反应迅速。

4.加强多重耐药菌等特殊病原体的管理，减缓耐药性的产生与传播。

5.保障医疗安全，提升医院整体医疗服务质量。

（三）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括医务人员、患者、陪护人员、实习进修人员、外来务工人员及访客等。

二、组织管理与职责

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床及医技科室负责人等。其主要职责包括：

1.审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

2.协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

3.组织开展全院性医院感染防控知识与技能的培训。

4.定期召开会议，审议医院感染监测报告，评估防控效果，提出改进措施。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常院感管理工作：

1.具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

2.开展医院感染监测、分析、反馈与报告工作，包括暴发流行的调查与控制。

3.对全院各科室的医院感染防控工作进行技术指导和监督检查。

4.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

5.组织全院性的医院感染知识培训，提供咨询服务。

6.负责对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、使用及用后处理进行监督管理。

（三）科室医院感染管理小组

各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成，负责本科室的医院感染管理工作：

1.落实医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。

2.开展本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作。

3.组织本科室人员学习医院感染知识和技能，提高防控意识。

4.监督本科室手卫生、消毒灭菌、无菌操作等制度的执行情况。

5.负责本科室医疗废物的分类、收集和暂存管理。

6.发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告并协助调查处理。

（四）医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控的直接执行者，应严格履行以下职责：

1.掌握并严格执行医院感染管理的各项规章制度和操作规程。

2.认真执行手卫生规范，正确使用个人防护用品。

3.严格执行无菌技术操作规程，预防医源性感染。

4.积极参与医院感染知识培训，不断提高自身防控能力。

5.及时发现和报告医院感染病例及疑似暴发事件。

6.参与本科室的医院感染监测与控制工作。

三、医院感染监测与报告

（一）监测内容与方法

1.全面综合性监测：定期对住院患者医院感染发病率、感染部位构成、高危因素等进行监测。

2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心等）、重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）和重点感染（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）开展目标性监测，收集详细资料，分析危险因素，制定并实施干预措施。

3.暴发监测：对短时间内发生3例或以上同种同源感染病例，或在科室、病区出现以往未曾有过或发病率异常增高的特定病原体感染病例进行密切监测。

4.病原体及其耐药性监测：定期对临床分离菌株及其耐药性进行监测与分析，为抗感染治疗和感染控制提供依据。

（二）报告制度

1.医院感染病例报告：医务人员发现医院感染病例时，应及时在病历中记录，并按规定填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。对于确诊的医院感染病例，应在规定时限内完成报告。

2.暴发报告：发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即向医院感染管理科和医务部门报告。医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并根据调查结果向医院感染管理委员会及上级卫生行政部门报告。

3.耐药