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工伤赔偿委托书规范范本

在工伤事故发生后，受伤职工（委托人）由于身体原因、时间精力限制或对相关法律程序不熟悉等情况，常常需要委托他人代为处理工伤赔偿的相关事宜。一份规范的工伤赔偿委托书，是确保受托人能够顺利、合法、有效地行使代理权，保障委托人合法权益的重要法律文件。本文将详细阐述工伤赔偿委托书的撰写要点，并提供规范范本，以供参考。

一、工伤赔偿委托书撰写要点

一份完整且具有法律效力的工伤赔偿委托书，应包含以下核心要素：

1.委托人和受托人的基本信息：

*委托人：需写明姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码、住址、联系电话。若委托人因工伤导致行动不便或意识不清，应由其法定监护人（如配偶、父母、成年子女等）代为签署，并注明监护人身份。

*受托人：需写明姓名、性别、出生年月、民族、身份证号码、工作单位（如有）、住址、联系电话。受托人可以是律师、近亲属、其他亲友或单位推荐的人员。若受托人为律师，还应注明律师事务所名称及律师执业证号。

2.委托事项：

这是委托书的核心内容，必须明确、具体。应清晰列出受托人代为办理的与工伤赔偿相关的各项事务。常见的委托事项包括但不限于：

*代为申请工伤认定；

*代为进行劳动能力鉴定（伤残等级鉴定）；

*代为与用人单位、工伤保险经办机构就工伤赔偿事宜进行协商、沟通、谈判；

*代为签收与工伤赔偿相关的各类文书、通知、鉴定结论等；

*代为申请劳动争议仲裁；

*代为提起、参加诉讼（包括一审、二审、执行程序）；

*代为办理工伤赔偿款项的领取、转账等手续；

*其他与工伤赔偿相关的必要事宜。

3.委托权限：

明确受托人在处理委托事项时所享有的权限范围。根据委托事项的不同，权限可分为一般授权和特别授权。在工伤赔偿案件中，涉及实体权利处分（如承认、放弃、变更赔偿请求，进行和解、调解，签署赔偿协议等）的，必须明确授予特别授权。

4.委托期限：

注明委托书的有效期限，通常可以表述为“自本委托书签署之日起至委托事项办理完毕之日止”，或明确起止年月日。

5.转委托权：

一般情况下，受托人不得擅自将委托事项转委托给他人。如需授予转委托权，应在委托书中明确约定。若无明确约定，视为受托人无转委托权。

6.其他约定事项（如有）：

如委托人与受托人之间关于报酬、费用承担等约定，可在此处写明。

7.签署：

*委托人（及法定监护人，如有）需亲笔签名并按指印。

*受托人需亲笔签名，表示接受委托。

*签署日期：填写委托书签署的具体年月日。

二、工伤赔偿委托书规范范本

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工伤赔偿委托书

委托人：

姓名：[委托人姓名]性别：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]

民族：[XX族]身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

住址：[详细居住地址]

联系电话：[委托人联系电话]

受托人：

姓名：[受托人姓名]性别：[男/女]出生年月：[XXXX年XX月]

民族：[XX族]身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

工作单位（如有）：[XX单位名称]

住址：[详细居住地址]

联系电话：[受托人联系电话]

与委托人关系（如有）：[例如：配偶、父子、同事、律师等]

委托事项：

兹委托人[委托人姓名]因于[XXXX年XX月XX日]在[工作地点/受伤地点]发生工伤事故，现委托受托人[受托人姓名]在下列事项和权限范围内，作为委托人的代理人代为处理本次工伤事故的相关赔偿事宜：

1.代为办理工伤认定申请手续，包括但不限于提交工伤认定申请表、身份证明、劳动关系证明、医疗诊断证明及其他相关材料；代为签收工伤认定相关法律文书。

2.代为办理劳动能力鉴定（含生活自理障碍程度鉴定）申请手续，包括提交鉴定申请表、病历资料及其他相关材料；代为签收劳动能力鉴定相关法律文书。

3.代为与用人单位、工伤保险经办机构就工伤赔偿（包括但不限于工伤医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、交通费、营养费等）进行协商、沟通、谈判。

4.代为调查、收集与工伤赔偿相关的证据材料。

5.代为参与劳动争议调解程序。

6.代为向劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，包括提交仲裁申请书、证据材料，参与仲裁庭审、辩论，签收仲裁裁决书等。

7.如对仲裁裁决不服，代为向人民法院提起诉讼、上诉，参与一审、二审诉讼程序，包括提交起诉状、上诉状、证据材料，参与庭审、辩论，签收相关法律文书。

8.代为申请强制执行已发生法律效力的仲裁裁决书、判决书、调解书等法律文书。

9.代为办理与工伤赔偿相关的款项领取、划转手续，并有权代为签署相关领款凭证。

10.代为处理与本次工伤赔偿事宜相关